semiologia


HISTORIA CLINICA
FECHA DE REALIZACION: 16 de mayo de 2010
# DE HISTORIA CLINICA: 22273962
LUGAR DE REALIZACION: ESE hospital universitario CARI
REGISTRADORES: lucia ariño, cenith contreras, David bornacelli
I IDENTIFICACION DEL USUARIO
NOMBRES Y APELLIDOS: candida montero fadias
EDAD: 94 años
SEXO: femenino
IDENTIFICACION: 22273962
FECHA DE NACIMIENTO: 27 de octubre de 1916
ESTADOCIVIL: viuda
PROFESION U OFICIO: ama de casa
RAZA: mestiza
RELIGION: catolica
NATURAL barranquilla
PROCEDENTE :barranquilla
RESIDENTE: barranquilla
TELEFONO: 3460714
REGIMENDE SEGURIDAD SOCIAL: coosalud
FUENTE DE INFORMACION: Nieta e hija
CREDIBILIDAD: mala
INICIATIVA DE LA CONSULTA: Involuntaria orientada por terceros
NOMBRE Y TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE: carla lopez tel. 3267867nieta
NOMBRE Y TELEFONO DEL RESPONSABLE: maria Sandoval montero 3460714
PARENTEZCO: hija

II. MOTIVO DE CONSULTA
“Se quedo dormida y no respondía cuando la llamaba”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Los familiares refieren que la paciente presenta un cuadro clínico de más o menos 8 días de evolución que inicio con dificultad para la motilidad del miembro superior derecho de aparición súbita en horasde la mañana (“desde que comenzó el día”), el cual mantenía flexionado, con la mano caída y con pérdida de la fuerza muscular( que según los familiares se evidenciaba cuando la paciente intentaba agarrar algo y tenía que apoyar el miembro superior derecho sobre el izquierdo); pocas horas después de esto la paciente presento melenas en numero de 1, fétida, sin restos alimentarios y deconsistencia acuosa, motivo por el cual los familiares le dieron líquidos y la acostaron a dormir pero luego la paciente no se despertaba y no respondía a estímulos que le realizaban sus familiares y entrando inmediatamente en un estado de pérdida de la conciencia motivos por el cual la paciente fue traída por sus familiares al hospital universitario CARI donde fue ingresada por el área de urgencias.Actualmente se le está dando manejo intrahospitalarios con líquidos intravenosos, ampicilina y sulbactan.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
Infecciosos: tos ferina(-) Neumonía(-) Bronconeumonía (-)Hepatitis(-) Admigdalitis(-)Fiebre tifoidea(-)Diarrea(-) bronquitis(-) sinusitis(-) parotiditis(-) varicela(¿) a los 10 años de edad ITS(-) dengue(-) rubeola(-) sarampión(-)
No infecciosos:artrosis(-) gastritis(-) asma bronquial(-) fiebre reumat6ica(-) IAM(-) artritis(-) angina de pecho(-) HTA(&) diagnosticada desde hace 10 años manejada farmacológicamente con Captopril de 25 mg, Metroprolol de 50 mg, EPOC(-) cáncer(-) nefropatías(-)
Alérgicos: ninguno
Quirúrgicos: ninguno
Traumaticos: niega
Inmunizaciones: niega
No patológicos:
Ginecostreticos: Menarquia: 14 años Pubarquia:13 años Telarquia: 13 años Inicio de la vida sexual: 15 años Inicio de la vida obstetricia: 17 años Fecha ultima menstruación: No recuerda Fecha ultimo parto: 5 de junio de 1957 Citologías: niega haberse realizado este proceso en este año en curso. G: 8 P: 7 C: 0 A: 1
Psicosociales:
Hábitos: tabaco(-) café(-) alcohol(-) droga(-)
Estilos de vida: actitudes: paciente optimistaCostumbres: buenas
Creencias: cree mucho en dios
Identidad sexual: heterosexual
Viajes: nunca ha viajado
Escolaridad: ninguna
Condiciones de la vivienda: La vivienda donde habita es de material cuenta con los servicios públicos basicos luz, gas, teléfono y alcantarillado, no hay problema de hacinamiento, ni con aguas estancadas, arroyos, su casa queda ubicada en un buen sector residencial
V.ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre v /Diabetes mellitus
Padre+ /Infarto cerebral
Abuelo materno+/ se desconoce
Abuela materna+ /se desconoce
Abuelo paterno+ / Se desconoce
Abuela paterna+ / se desconoce
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos
Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente
Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano
Tíos: 2+/ Se desconoce
Sobrinos: 3v/...