Semiotecnia en Terapia Física

FECHA: 10 DE ABRIL DEL 2014
TEMA: HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo ysocial.
Se incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones yconsentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Ejemplo de Historia Clínica
DATOS PERSONALES
Nombre: Mery Susana Cueva Andrade
Edad: 20años
Género: Femenino
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Quito
Lugar de Residencia: Quito
Dirección: Barrionuevo
Teléfono: 0989514712
Religión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA: Razón por la cual el paciente tuvo que acudir a la consulta con el profesional de la salud.
ENFERMEDAD ACTUAL: Recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta elinstante que llega a la consulta pero con un criterio técnico y con la interpretación directa del profesional de la salud.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS: Tiene como finalidad reconocer en el enfermo una patología adicional que no afloró en los 2 puntos anteriores.
ANTECEDENTES PERSONALES: Incluye una visión completa de la vida del paciente tanto en sus enfermedades como en sus condiciones devida normal.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Información sobre la Historia patológica de la familia y sobre el ambiente socio económico en que se sitúa el paciente.
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: Sensación de expansión de la arteria que se siente al presionarla ligeramente con los pulpejos de los dedos. Normal: Entre 60 a 100/min
Temperatura: Calor del cuerpo humano medible.Normal: Axilar: 36,6 – 37; Bucal: 36,8 – 37,3; Rectal: 37,2 a 37,5
Presión arterial: Consecuencia de la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared vascular. Normal: 110 – 120 / 70 – 80
Frecuencia respiratoria: Número de respiraciones por minuto. Normal: Entre 12 a 20 x min
Peso y Estatura: Definidos por varios factores como la edad, sexo, raza, estatura y el estadoconstitucional de la persona.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS: Incluye biotipo morfológico, actitud, examen de piel, cabeza, ojos, nariz, aparato auditivo, aparato respiratorio, aparto cardiovascular, aparato urinario y genital, sistema músculo esquelético, sistema nervioso, etc.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Como Rx, EKG, de la Laboratorio, etc.
DIAGNÓSTICO: Enfermedad definida por el profesional de lasalud.
TRATAMIENTO
COMENTARIO:
La Historia Clínica es el documento fundamental para el establecimiento del diagnóstico médico. La mayoría de los errores en el tratamiento se deben a la mala recolección de datos más no a un mal razonamiento.
FECHA: 21 DE ABRIL DEL 2014
TEMA: HISTORIA FISIOTERAPEÚTICA
La historia clínica fisioterapéutica va a ser de acuerdo al profesional y en lo que se quieraenfocar y con los parámetros que quiera trabajar.
Los parámetros para una historia clínica de Fisioterapéutica son:

Datos Personales
Signos vitales
Motivo de consulta
Diagnóstico Clínico y remitido por: Dr.….
Tratamiento Clínico
Anamnesis
Ayudas Diagnósticas
Valoración Física:
Grado de Dolor
Test Postural
Test Articular
Test Muscular
Test Funcional
Otros Test
Diagnostico...