sena









MOTIVO DE CONSULTA


ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS
1. Está tomando algún medicamento? : SI NO CUAL?
2. Es alérgico a algo? : SI NOCUAL?

Tratamiento previo de ortodoncia Tiempo de evolución
Exodoncias previas
HIGIENE ORAL
FECHA ESTADO FECHA ESTADOEXAMEN PERFIL
Perfil: Recto Cóncavo Convexo Asimetrías: De frente
Labio Hipotónico: Sup InfHipertónico: Sup Inf
En reposo: Contacto SI NO surco mentolabial
Proquelia Inf.
Mentón: Prominente NormalDeficiente
EXAMEN DENTAL.
Canina Derecha Izquierda
Molar Derecha Izquierda
Over jet mm. Over bite mm.
Línea media SupCentrada Izq Der mm.
Línea media Inf Centrada Izq. mm. Der mm.
Mordida Abierta Anterior PosteriorApiñamiento Dental Superior Inferior Transposición
Guía desoclusión Canina Der Izq.
Ausencia de dientes

VALORACION RADIOGRAFICA
Perdida Ósea…………………………………………………………….....................
Incluidos e impactados..................................................................................................Supernumerarios...........................................................................................................Otros.............................................................................................................................

PERIODONTAL
Bolsas Recesión Frenillo sobre insertado....................................................
FUNCIONAL...