SENTENCIA

Historia Clínica
1. Datos de identificación:

Nombre y apellidos: Carlos Andrés López Amaya
Documento de identificación: 1.091.345.231.
Edad: 20 años.
Sexo: masculino
Dirección: Barrio lalibertad
Origen: Cúcuta
Procedencia: Cúcuta
Teléfono: 301987456
Ocupación: Estudiante.
Estado civil: Soltero
Religión: católico
Hora de ingreso: 10:00 pm

2. Anamnesis.

Motivo de consulta:“Traído por ambulancia por accidente automovilístico”

Enfermedad actual:
Paciente masculino de 20 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias del Hospital Universitario Erasmo Meoz, conun cuadro clínico de aproximadamente 1 hora de evolución por accidente automovilístico en calidad de conductor de un vehículo Dodge dart modelo 70 en el que iba a alta velocidad y en estado dealicoramiento; el impacto se efectúo cuando este choco con un camión en la vía que conduce a Pamplona, incendiando el vehículo inmediatamente. Conductores que pasaban auxiliaron el accidente, apagando elfuego con un extintor. El conductor es rescatado por la policía de tránsito inconsciente usando el cinturón de seguridad se le brindan los primeros auxilios retirando la ropa quemada y de inmediato estrasladado al servicio, ingresando a las 10 pm hallando quemaduras de 2 y 3 grado en miembros inferiores, genitales, abdomen, antebrazo anterior y manos de miembros superiores.


3. Antecedentes:referidos por un familiar-

Médicos: Sarampión a los 6 años
Quirúrgicos: Apendicetomía hace 2 años.
Alérgicos: Niega.
Tóxicos: Niega.
Medicamentos: Niega.

4. examen físico.
ESTADO GENERAL:Paciente consciente, somnoliento, desorientado en las tres esferas tiempo, espacio y persona, en estado de embriaguez, con lenguaje incoherente.

SIGNOS VITALES:
PA: 100/60mmhg FC: 100 lat/min FR:16 res/min Glasgow: 12/15. Peso: 70 kg.

PIEL: miembros inferiores, genitales, abdomen, antebrazo anterior y manos de miembros superiores con áreas extensas de eritema y flictenas.
CCC: Lesion...