Separacion de cuerpos mutuo acuerdo con niños

Ciudadano (a)
JUEZ DEL TRIBUNAL DE MEDIACIÓN Y SUSTANCIÓN DE PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ANZOATEGUI.
Su despacho.-
Nosotros ……………………………… y……………………………….., cónyuges mayores de edad, venezolanos, titulares de las Cédulas de Identidad Nros…………………. y ……………, respectivamente, domiciliados, la primera en (la dirección) y el segundo, (ladirección), debidamente asistidos en este acto por los Abogados en ejercicio xxxxxxxxxxxxxxxxx y xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, venezolanos, mayores de edad, titulares de la Cédula de Identidad No …………. y Nº……………………., inscritos en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el Nº ……………… y Nº ……………., respectivamente, con domicilio procesal en el Escritorio Jurídico, …………………………… , ante usted muy respetuosamenteocurrimos para exponer:
Contrajimos Matrimonio por ante el Registro Civil del Municipio ………………………… Estado …………………., en fecha …………………de ……….. del ………………………, y el acta que así lo acredita está inserta enese Despacho bajo el N° _____, Folio _______, Tomo ___, Año ______, de la cual anexamos copia fotostática certificada, marcada" A". Establecimos nuestro domicilio conyugal en ____________________,_____________________.
En dicha unión matrimonial procreamos una hijo (a), el cual tiene como nombre ___________________ nacida en la ciudad de _______________, el día ______________ de _____ de ______,quien cuenta con ____ ____años de edad, como consta de Acta de Nacimiento expedida por el Registro Civil del Municipio ______________, cuidad de _________ del Estado _____________, la cual estáinserta en ese Despacho bajo el N° _________, del Año _______, la cual anexamos Copia Certificada marcada con la letra "B".
Establecimos nuestro último domicilio conyugal en la siguiente dirección:________________, Barrio _______________, _____________, ciudad de ______________, Municipio ______________, Estado ________________.
Nuestra unión conyugal en los primeros tiempos fue...