Sepsis (Esto Tuvo Mi Bebe Y Murio)

Monografía

Sepsis. Conceptos actuales (Segunda de dos partes)
Raúl Carrillo Esper,1 Roberto Carvajal Ramos2
1

Academia Nacional de Medicina, Profesor Titular de Medicina del Enfermo en Estado Crítico UNAM.
2
Residente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.

La sepsis es secundaria a infecciones que ocurren a cualquier nivel pero está más frecuentemente asociada
a infeccionesrespiratorias, abdominales y bacteremias. En el estudio de vigilancia epidemiológica NNIS
realizado entre enero de 1992 a julio de 1997 en 97 hospitales de los Estados Unidos se incluyeron 181,993
pacientes de 112 unidades de cuidados intensivos, de los cuales se registraron 14,177 infecciones siendo las
más frecuentes: infección urinaria 31%, infección respiratoria 27%, bacteremia nosocomial 19%,lo cual
representó el 77% de todas las infecciones nosocomiales. En el estudio europeo de prevalencia de infecciones
en las que se incluyeron a 1,417 unidades de terapia intensiva de 17 países se incluyeron a 10,038 enfermos,
las infecciones más frecuentes fueron: neumonía 46.9%, bronquitis 17.8%, infección urinaria 17.6% y
bacteremia primaria 12%. Las bacterias Gram negativas y Gram positivasson responsables de cerca del 80%
de los casos a nivel hospitalario y el resto a hongos, parásitos y virus.38-40
El diagnóstico temprano de la infección y su manejo son fundamentales para el buen pronóstico y para
prevenir la progresión a sepsis grave y choque séptico. Por lo tanto el clínico deberá demostrar la existencia
de infección, valorar la magnitud de la respuesta inflamatoria ydiscriminar entre respuesta inflamatoria
sistémica infecciosa y no infecciosa. Los pasos a seguir en la evaluación diagnóstica son: 1) Valoración
clínica integral. 2) Identificación del origen del proceso infeccioso. 3) Identificación microbiológica. 4)
Interpretación de estudios microbiológicos.
1) Valoración clínica integral.
Es fundamental pues de ésta dependerá el diagnóstico temprano ydeterminará la conducta a seguir. Las
manifestaciones que deben alertar al clínico de que el enfermo cursa con sepsis son:
• Manifestaciones generales: fiebre, hipotermia, calosfríos, obnubilación y delirio, taquipnea, edema
significativo.
• Inflamación: leucocitosis, leucopenia, aumento de formas inmaduras y de los niveles de proteína C
reactiva y/o procalcitonina.
• Coagulopatía:trombocitopenia, alargamiento de tiempos de coagulación, incremento en los niveles de
dímero D y bajos niveles de proteína C.
• Hemodinámico: taquicardia, hipotensión, vasodilatación, incremento del gasto cardiaco, disminución de
la resistencia vascular sistémica, porcentaje de extracción de oxígeno bajo.
• Metabólico: hiperglucemia, incremento en los requerimientos de insulina.
• Perfusión tisular: llenadocapilar lento, piel marmórea, piel roja y caliente, estado mental alterado,
oliguria, incremento en los niveles de ácido láctico.
• Disfunción orgánica: hipoxemia arterial, oliguria aguda, incremento de la creatinina > 0.5 mg/dL, íleo,
hiperbilirrubinemia.
2) Identificación del origen del proceso infeccioso.
La valoración clínica habitualmente orienta al punto de partida de la infección comopuede ser: neumonía,
neumonía asociada al ventilador, neuroinfección, infección intraabdominal, infección de herida quirúrgica,
infección de catéter, infección de tejidos blandos, infección del tracto urinario, etc. En ocasiones el
diagnóstico no es obvio debido a las condiciones del enfermo, a la falta de comunicación, al empleo de
relajantes musculares y sedantes, y a procesos infecciososasociados a las maniobras diagnósticas o
terapéuticas (empleo indiscriminado de antimicrobianos, sonda de Foley, sonda nasogástrica, intubación
orotraqueal) que empleamos. De esta manera procesos infecciosos como endocarditis, bacteremias,
colecistitis acalculosa, sinusitis, translocación bacteriana e infecciones por hongos deben ser considerados
cuando existan factores de riesgo. En estos...