Sepsis

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SHOCK SÉPTICO I. Fisiopatología Dr. Eduardo Rafael García González Dr. Remigio Antonio Véliz Pintos INTRODUCCIÓN El síndrome clínico de shock es uno de los problemas más impresionantes que confronta al pediatra con el reto de una alta suspicacia, un rápido diagnóstico, una terapéutica compleja y dinámica, y un alto grado de destrezas y conocimientos. El síndrome se definióinicialmente con base en sus alteraciones en el pulso y la presión arterial; luego por las características del gasto cardiaco, las resistencias periféricas y la disponibilidad y consumo de oxígeno y, por último, por sus trastornos a nivel celular y la relación entre las necesidades de oxígeno de los tejidos y su satisfacción. El diagnóstico también ha evolucionado de lo simple como el examen físico a locomplejo del monitoreo hemodinámico invasivo con el catéter de Swan-Ganz y los catéteres arteriales, los métodos menos invasivos como la valoración del gasto cardiaco por eco-Doppler y la impedancia transtorácica. Su tratamiento elemental se basa en líquidos y fármacos vasoactivos. Las nuevas modalidades de tratamiento, como la inmunoterapia y la hemodiafiltración, deben esperar todavía el pasodel tiempo y la comprensión cabal de la reacción inflamatoria para entrar al campo terapéutico y alcanzar por último a la población pediátrica. DEFINICIÓN Es un síndrome clínico caracterizado por un riego tisular inadecuado, incapaz de alcanzar las demandas metabólicas de los lechos tisulares y se traduce por lo general como hipoxia celular. La presión arterial sirve para calificar al shock como:compensado (temprano), descompensado (tardío) e irreversible (insuficiencia cardiorrespiratoria) (cuadro 6). En el shock compensado (temprano), la función de algunos órganos que son vitales para el paciente se mantiene gracias a los mecanismos reguladores intrínsecos, que sostienen la presión arterial dentro de los límites normales; vasoconstricción y redistribución del gasto cardiaco (Q) quesacrifica áreas de riego con una demanda metabólica de oxígeno y nutrimentos no satisfecha, que por lo general se localiza en los órganos del lecho esplácnico y hay hipoxia tisular.

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En el shock descompensado (tardío), la capacidad del sistema cardiovascular para regular el flujo sanguíneo se pierde; se presenta hipotensión, y la disminución de la presión hidrostática en lamicrocirculación se altera y por ello el riego tisular; además, hay mayor hipoxia celular. En el shock irreversible (insuficiencia cardiorrespiratoria), el daño incluye la función pulmonar y a múltiples órganos, y la hipotensión prolongada es tal que la lesión celular mitocondrial es irreversible y la muerte ocurrirá aun cuando las variables hemodinámica y de oxígeno se normalicen. En el servicio de terapiaintensiva pediátrica del Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, hay unos 730 ingresos por año, de los cuales un 46% (335) tiene entre sus diagnósticos síndrome de shock, con una mortalidad anual de 20% (67) pacientes (fig. 1).

Hospital General Centro Médico La Raza IMSS Terapia Intensiva Pediátrica

700 500 400 300 200 100 0 Total Ing

Incidencia y mortalidad TIP
100%46% 20%

Shock

Mortalidad

Fig. 1

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CLASIFICACIÓN El shock se puede clasificar según los mecanismos fisiopatológicos que los producen en cuatro grandes grupos (cuadro 1).

Cuadro 1. División de shock según su fisiopatología
Hipovolémico: Pérdida de líquidos, o hemorrágico Cardiógeno: Déficit de contracción Bradiarritmias Taquiarritmias Distributivo: AnafilácticoNeurógeno Séptico: hipovolémico - Sindrome de fuga capilar - Obstructivo - Cardiógeno - Cortocircuitos Obstructivo: Obstrucción de vena cava Tamponamiento Neumotórax a tensión Hipertension arterial grave Obstrucción de grandes arterias

Hipodinámico Hiperdinámico

Hipovolémico Por pérdida de líquidos y electrólitos, o plasma. Es la causa más común de shock en pacientes pediátricos a su ingreso a las...