Sepsis

I. HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
Fecha de admisión: 22-06-2011 Hora: 11:35 pm
Fecha de examen: 22-06-2011
N° de Historia: 830179 Cama: 19 de Cirugía A
FILIACIÓN: Paciente mujer de 27 años, procedente de Trujillo.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal.

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 1 día FI: Insidiosa CE: ProgresivoPaciente de 27 años procedente de la ciudad de Trujillo, sin antecedentes patológicos.
1 d.a.i.: paciente refiere presentar dolor en epigastrio tipo cólico de leve intensidad, sin irradiación, además a ello se agrega hiporexia, y refiere haber tomado un analgésico, con el cual hubo disminución del dolor y manifiesta q no pudo dormir.
18 h.a.i.: Presenta dolor localizado en fosa iliaca derecha deintensidad leve a moderada, asociado a cefalea, astenia y escalofríos.
12 h.a.i.: Refiere presentar fiebre de 39 °C.
8 h.a.i.: Se agregan náuseas y el dolor en fosa iliaca derecha se intensifica más.
7 h.a.i.: Paciente acude al centro de salud La Noria, donde le inician tratamiento para el dolor, hidratación y antibióticos.
1 h.a.i.: Paciente es enviado al Hospital Belén de Trujillo porprobable apendicitis. En emergencia es atendida y recibe Metronidazol 500 mg EV C/8h, Amikacina 1g EV C/24h., siendo trasladada a sala de operaciones para su inmediata intervención quirúrgica.

Funciones Biológicas:
• Apetito: Disminuido
• Sed: Aumentada
• Orina: sin alteraciones
• Deposiciones: 1 a 2 veces al día.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Signos vitales: PA: 90/50 mm Hg Fc: 100 lpm Fr:22 resp/min T°: 38.8 °C
• Apreciación general: Paciente en MEG, REN, MEH, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, febril, quejumbrosa.
• Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdico. Sin galope ni soplos. No Ingurgitación yugular.
• Respiratorio: tórax simétrico y sin tiraje intercostal; taquipneico. Ruidos respiratorios normales con buena entrada y salida de aire, sinruidos agregados.
• Abdomen: simétrico, globuloso, depresible, RHA ausentes, dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha. McBurney y Blumberg positivo.
• Recto y Genitales: Sin Alteraciones.
• Neurológico: Sin alteraciones.

EXAMENES AUXILIARES:
• GB: 29,000 mm3, A: 15% ,S: 78%, N: 93%, E: 0, B: 0 , M: 2%, L:1%
• Hto: 35%, Hb: 11,8
• Orina: sin alteraciones
• Glucosa: 116mg/dL
• Urea: 25 mg/dL
• Creatinina: 0,9 mg/dL
PROBLEMAS DE SALUD:
P1: Sepsis de foco Abdominal

HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS:
H1 Apendicitis Aguda

DIAGNÓTICO FINAL:
• Apendicitis Aguda Complicada con Peritonitis localizada.

INDICACIONES INICIALES:
Se inicia tratamiento:
Centro de salud La Noria con Dimenhidrinato 50 mg EV y metamizol 1g/24h EV, disminuyendo un poco la intensidad de lasnáuseas y los vómitos.
En Emergencia del HBT recibe Metronidazol 500 mg EV C/8h, Amikacina 1g EV C/24h.

EVOLUCIÓN:
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a 3 horas de su ingreso con los diagnósticos presuntivos de peritonitis por apendicitis complicada. El reporte operatorio describe:
• Apéndice retrocecal edematoso con base en mal estado con absceso perical y colección subserosa enciego mal oliente, fecaloides.
• Peritoneo edematoso, petequial y líquido seropurulento de más o menos 150 c.c.
Estando la paciente en piso de cirugía A, recibe terapia antibiótica con: Amikacina 1 g EV C/24h, y Metronidazol 500 mg EV c/8h, además de Dimenhidrinato 50 mg EV C/8h, Metamizol 2g EV C/8h, Tramadol 50 mg si PRN dolor intenso y Dextrosa al 5 % 1 Litro con 35 gotas por minuto.
1 d.p.o:se encuentra alerta, consciente, orientado, hemodinamicamente estable, FC: 72 l.p.m, FR: 20/ minuto, P.A: 90/60 mmHg, T° máx.: 37.2, leucocitosis (20,000 mm3), náuseas, herida cubierta con escasa supuración. No recibía nada por vía oral.
2 d.p.o: se encuentra, hemodinamicamente estable, FC: 92 l.p.m, FR: 20/ minuto, P.A: 90/60 mmHg, T° máx.: 36.7, sin distensión abdominal, dolor leve sólo en...