Sergio

HOSPITAL GENERAL DE ZONA
NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA
NOMBRE DEL PACIENTE:                                                                                         FECHA:
CAMA:                                                                                                                     HORA:
SIGNOS  VITALES               P: Femenino/Masculino de _____ años de edad, que cursasu día ____
                                       

FC:                                            de estancia hospitalaria, y que cuenta con los siguientes diagnósticos
FR:                                         1)                  
T/A:                                       2)
Temperatura:                         3)
 
S: Paciente que se refiere asintomático/ó  refiere (signossubjetivos                 ejemplo; dolor, nauseas, etc.)  tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La paciente refiere disuria e incontinencia urinaria.
                                   
O: Paciente  de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.
Cráneo sin hundimientos niexostosis,  cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, sin adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos sin alteraciones.
Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales, claro pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado,  ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidadsin presencia de soplos.  Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a la palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en marco cólico. Giordanos positivos.
Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2 segundos, sin edema, con fuerza conservada.
A: El paciente cuenta el día de hoy conlos siguientes resultados de laboratorios  
(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun              
con picos febriles,  evolucionando tórpidamente al tratamiento con    
antibioticoterapia.
 
 
PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauración del tratamiento antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que sedecide tomar urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente de su evolución, así como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronóstico reservado.
DR Gonzalez Herrera MBMI / DR Olguin Cruz R1MI/ DR De Jesús Aguilar MIP                                 

>> Receta
Recuerda que la receta es un documento médico legal, y por la automedicación de lospacientes ahora tiene mayor restricción la prescripción y venta de antibióticos, te sugerimos hacer las siguientes recomendaciones: 1) Anota todos los datos que se te presentan a continuación. Igualmente podrías complementarla con; Signos vitales, peso, talla, Índice de masa corporal, el número de registro o afiliación de tu paciente, el hospital o la universidad de donde egresaste, númerotelefónico ó dirección de tu consultorio. Esas características ya dependerán de que tanta información y el gusto de la presentación que quieras darle, mínimo la receta debe presentar los datos del ejemplo y lo más claro es ser claro en la administración del medicamento.
 

>>Historia Clínica

HISTORIA CLINICA
Hospital (tu hospital)
Servicio Cama del paciente
Fecha
 
Ficha deidentificación:
Nombre: _____
Sexo: _____  Edad: ___
Estado civil: ____
Religión: ___
Escolaridad: ____
Laboral: ____
Lugar de origen: ___
Lugar de Residencia: ___
Fecha de nacimiento: ___
Fecha de ingreso al servicio___
Teléfono___
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
ABUELOS PARTERNOS Y MATERNOS, PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS (VIVO/FINADO). En caso de estar vivo preguntar mínimo las...