SERGIO

Fecha
Radicación
NIT. 805.000.427-1

Día
1 4

Mes
0 4

Año
2 0 1

No.

5

RADICADO

14318396

República de Colombia
Sistema General de Seguridad
Social en Salud
Superintendencia Nacional
de SaludFormulario Único de afiliación e inscripción Régimen Contributivo
Trabajadores Dependientes - Independientes - Pensionados - Mixto
( Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes dediligenciar este formato)
I. Información para ser diligenciada por el Cotizante o Cabeza de grupo Familiar
Clase de Afiliación

Nuevo en el Sistema

Traslado

Reingreso

X

016 / Coomeva E.P.S. S.A.

TipoCotizante:

Fecha de Retiro

Fecha de Ingreso

Nombre de la Entidad de Salud EPS a la que se encontraba anteriormente afiliado

Día

Forma de Afiliación:

DEPENDIENTE

Mes

Día

Año

Individual

MesAño

Colectiva

Información del Cotizante
2do. Apellido

1er. Apellido

SALAZAR

1er. Nombre

LEMUS

Tip. Doc.

Fecha de Nacimiento
Día
Año
24 / Mes
04 / 1996

No. de Identificación

CC

1053849639Teléfono Residencia

2do. Nombre

SERGIO
Sexo

DAVID

Estado Civil

Dirección Residencia Actual

XM

F

Cll 59a 35 58

Ciudad/Municipio

Departamento

17001 / MANIZALES

17 / CALDASadmoninvfranquiher@gmail.com

IPS Médica

Administrador a Fondo de Pensiones

Zona
R
UX
Correo Electrónico E-mail

IPS Odontológica

11300046 / JAIBANA IPS S.A.S

11300046 / JAIBANA IPS S.A.S

1er. Nombre

2do. Nombre

FParentesco

M Día Mes Año

Upc Adic.

2do. Apellido

1
2
3
4
5
Complete la siguiente Información en caso de que alguno de los Beneficiarios Directos o Adicionales tenga dirección diferente a la delCotizante
No.

Zona
U R

Dirección Residencia Habitual

Teléfono Residencia

Ciudad / Municipio

Departamento

IPS Médica

IPS Odontológica

1
2
3
4
5
Declaración Jurada: Bajo la gravedad de juramentodeclaro que el (los) cotizante (s) y beneficiario(s) no está(n) afiliado(s) a otra EPS en el POS y que la
información que suministro es verídica.
CC
Adicionalmente, Yo SERGIO DAVID SALAZAR LEMUS...