SESION CLINICA 10 DE JULIO 2014

Instituto Mexicano del Seguro Social.
Unidad de Medicina Familiar #37
Caso clínico Sesión general julio 10 del 2014.

Ficha de identificación.
Nombre: ACAA.
NSS: 2411 89 2636 3F 2014 OR.
Sexo:Femenino.
Edad: 5 meses.
Peso: 7.350 Kg.
Origen: Hermosillo Sonora.
Hemotipo: desconocido.

Antecedentes heredo-familiares.

Padre de ocupación empleado, aparentemente sano. Madre con ocupación ama decasa, con antecedente de asma. Hermano de 3 años de edad aparentemente sano.

Antecedentes personales no patológicos.

Habita en vivienda propia de material de construcción, 2 pisos, 1 habitación y 4habitantes, cuenta con los servicios básicos domiciliarios. Fauna (+) 1 perro. Hábitos higiénicos: baño diarios con cambio de ropa interior y exterior diariamente y cada vez que sea necesario,Alimentación: Lactancia materna y papillas sin alimentos alergénicos. Inicia ablactación a los 4 meses de edad.
Antecedentes perinatales.
Producto de la 2da gesta, G2, P2, embarazo de término, ingesta dehematínicos desde el primer trimestre, Niega madre complicaciones obstétricas, Parto eutócico cefálico espontáneo, Niega complicaciones durante el trabajo de parto. Respira y llora al nacer, peso y talla norecuerda, Se egresa a binomio, Cuenta con crecimiento y desarrollo adecuados para la edad.
Antecedentes personales patológicos.
Negativo a enfermedades congénitas, infecto-contagiosas,hospitalizaciones previas, traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, alérgicos. Esquema de vacunación completo para edad.
Padecimiento actual.
Inicia cuadro clínico el día 09/06/14, con presencia de tos húmeda,no expectorante, emetizante no cianozante, asociada a febrícula de 37.9 °c, que se atenúa con la toma de paracetamol y control con medios físicos, Posteriormente se agregan accesos de tos másfrecuentes, quejido respiratorio, rinorrea hialina moderada e hiporexia. Signos vitales: FC: 170 x´, FR: 40 x´, Temp: 37°, En sueño fisiológico, con adecuada coloración de piel, mucosas bien hidratadas,...