Sexualidad

ENTREVISTA INICIAL

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: ………………………………………………………………………………
En casa lo llaman: ………………………………………………………………………………
Nombre del Padre: ………………………………………………………………………………
Nombre de la Madre: ……………………………………………………………………………
Hermanos y Lugar que Ocupa entre los Hermanos: ___ - _____

FAMILIARES
Estado Civil de los Padres: Casados__ Separados__ Convivientes__ MadreSoltera__ Viudo(a)__
Tipo de Familia: Numerosa__ Reducida__

HERMANOS EDADES, ESTUDIOS CURSADOS:

Nombre del Hermano Nivel en que estudia
Ca

Cantidad de Hermanos en Nivel Primario: ……………
Cantidad de Hermanos en Nivel Secundario: …………..
Cantidad de Hermanos que no estudian: ……………
Estudios Cursados por el papá: Primarios__ Secundarios__ Inst./Univ__
Estudios Cursados por la mamá: Primarios__Secundarios__ Inst./Univ__
Relación del niño con la mamá…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Relación del niño con el papá………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Relación del niño con los hermanos…………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………
¿Quiénes viven en la casa?………………………………………………………………………………………..
Tipo de relación mantenida con abuelos y tíos:…………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………………………………
¿En casa quienes trabajan? Mamá__Papá__Hermanos__Otro familiar __ Desocupados__

RELACION CON LA INSTITUCIÓN
¿Cómo le va en los cursos? Sí__ No__
¿Deficiencias académicas? Sí__ No__
¿Habilidades académicas? Sí__ No__
¿Cuales son los Hábitos deEstudio del niño después del colegio:
a) __: __ PM ///……………………………………………………………………………………………….
b) __: __ PM ///……………………………………………………………………………………………….
c) __: __ PM ///……………………………………………………………………………………………….
d) __: __ PM ///……………………………………………………………………………………………….

VIVIENDA
Tipo de vivienda: Casa__ departamento__ Compartida__ otro………………………….
¿En construcción? Sí__ No__...
DATOS GENERALES
Fecha:
Hora deinicio:
Hora final:
Aplicó:
FICHA DE IDENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre del niño:
¿Como lo llaman en casa?
Edad:
Peso:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Grado escolar:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajoEscolaridad
Religión
DE LA MADRE
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas de algúnmiembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:
Historia socioeconómica
Colonia:
Tipo de casa:
La vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) otro:
Tipo de construcción:

La casa tiene: ( ) Habitaciones ( ) Baños
Servicios con que cuenta: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) T.V. de paga ( ) otros:

Personas que habitan la casa
Adultos: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Niños: sexo: ( ) Masculino( ) Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

DESCRIPCCION DEL NIÑO
Nivel afectivo
El niño se muestra:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )
Otro:
Descríbalo:

Nivel Verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Habla mucho ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Descríbalo:
Nivel Físico
Apariencia personal Aseado ( ) Noaseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Cuales:

Posturas inadecuadas Si (... [continua]

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO
ENTREVISTA AL ASPIRANTE A INSTRUCTOR COMUNITARIO No. | Concepto | Instrucción |
1 | NOMBRE COMPLETO | Anotar claramente el nombre del aspirante empezando por el apellido paterno, materno y nombre(s). |
2 | FECHA DE NACIMIENTO | Anotar...