Señorito

EXAMEN MEDICO
Las preguntas debe formularlas el médico examinador, anotando las respuestas con tinta negra, y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en elconsultorio médico, siempre en privado; es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe exteriorizar ninguna opción personal al examinado ni al agente de seguros, debe serremitido directamente a la compañía junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido por parte de la compañía.
I. Datos Generales
Nombredel Solicitante
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
R.F.C (con homoclave)
CURP
Fecha de nacimiento


Día Mes Año

Antecedentes patológicos familiares
¿Ha habido en sufamilia casos de?
( ) Cáncer
( ) Diabetes
( ) Enfermedades del corazón
Si es afirmativo marque con una cruz
( ) Presión arterial alta
( ) Enfermedadesde los riñones
( ) Enfermedades cerebrovasculares
( ) Mentales
( ) Suicidio
( ) Otras (especificar)
Historia familiar
Parentesco
Edad o No. de vivos
Estado de saludEdad de su muerte o No. de Muertos
Causa de muerte
a) Padre
Edad

Edad

b) Madre
Edad

Edad

c) Hermanos
No. de vivos

No. de muertos

d) Cónyuge
Edad

Edad

e) Hijos
No. de vivosNo. de muertos

Habitos de tabaco
a) ¿Fuma actualmente?
b) En caso de ser negativo, ¿Fumaba anteriormente?
c) ¿En qué año empezó a fumar?
d) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumabae) ¿En qué año dejó de fumar?
f) ¿Por qué razón?
Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Hábitos de alcohol

a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
b) ¿Desdecuándo?
c) Clase
d) Frecuencia
e) Cantidad (de preferencia en ml)
f) ¿Llega al estado de embriaguez?
g) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol?
h) Si dejó...