SGTM






SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

N° DE REGISTRO



FORMULARIO
5030





I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:




II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
DOCUMENTODE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO


DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ.


N°/DPTO./INT.
DISTRITO
URBANIZACIÓN
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO


III. INFORMACIÓN SOLICITADA:









IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:



V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)
COPIA SIMPLE

DISQUETE

CD

CORREOELECTRÓNICO

OTRO


APELLIDOS Y NOMBRES

______________________________________


_____________________

FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

OBSERVACIONES . ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA





SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de laLey N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

N° DE REGISTRO



FORMULARIO
5030





I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:




II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO


DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ.N°/DPTO./INT.
DISTRITO
URBANIZACIÓN
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO


III. INFORMACIÓN SOLICITADA:









IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:



V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)
COPIA SIMPLE

DISQUETE

CD

CORREO ELECTRÓNICO

OTRO


APELLIDOS Y NOMBRES

___________________________________________________________

FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

OBSERVACIONES . ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA





SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado porDecreto Supremo N° 043-2003-PCM)

N° DE REGISTRO



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5030





I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:




II. DATOS DEL SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO


DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ.


N°/DPTO./INT.
DISTRITO
URBANIZACIÓN
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONOIII. INFORMACIÓN SOLICITADA:









IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:



V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)
COPIA SIMPLE

DISQUETE

CD

CORREO ELECTRÓNICO

OTRO


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