shoñ hipovolemico

SHOCK HIPOVOLEMICO
La causa más común de choque en el paciente quirúrgico o traumatizado es la pérdida de volumen circulante por una hemorragia. La pérdida aguda de sangre suscita una disminución refleja de la estimulación barorreceptora de receptores de estiramiento en las arterias grandes, que da lugar a disminución de la inhibición de los centros vasoconstrictores en el tallo encefálico,incremento de la estimulación de quimiorreceptores de los centros vasomotores y disminución del gasto por receptores auriculares de estiramiento. Tales cambios acentúan la vasoconstricción y la resistencia arterial periférica.
Asimismo, la hipovolemia induce estimulación simpática, que conduce a la liberación de adrenalina y noradrenalina, activación de la cascada de renina-angiotensina y mayorliberación de vasopresina. La vasoconstricción periférica es notable, en tanto que la falta de efectos simpáticos en los vasos cerebrales y coronarios y la autorregulación local promueven la conservación del flujo sanguíneo cardiaco y del sistema nervioso central (SNC).
Diagnóstico
Al inicio, el tratamiento del choque es empírico. Es necesario asegurar las vías respiratorias e iniciar laadministración de volumen para restablecer la presión arterial al tiempo que se investiga la causa de la hipotensión. En un sujeto traumatizado y un enfermo posoperatorio debe suponerse que el choque se debe a hemorragia mientras no se demuestre lo contrario. Pueden ser obvios los signos clínicos de choque en un paciente agitado e incluyen extremidades frías y pegajosas, taquicardia, ausencia odebilidad de pulsos periféricos e hipotensión. Este choque clínico aparente resulta de una pérdida cuando menos de 25 a 30% del volumen sanguíneo. Sin embargo, es posible que se pierdan volúmenes considerables de sangre antes
de que sean obvias las manifestaciones clínicas típicas del choque. Por consiguiente, cuando un individuo presenta taquicardia o hipotensión significativa, representa una pérdidaimportante de sangre y una descompensación fisiológica. Las respuestas clínica y fisiológica a la hemorragia se clasifican según sea la magnitud de la pérdida de volumen. Una pérdida hasta de 15% del volumen circulante (700 a 750 ml en un paciente de 70 kg) puede ocasionar pocas alteraciones en términos de síntomas obvios, en tanto que la pérdida hasta de 30% del volumen circulante (1.5 L) producetaquicardia leve, taquipnea y ansiedad. Es posible que no sean obvias hipotensión, taquicardia intensa (es decir, pulso >110 a 120 latidos por minuto [lpm]) y confusión hasta que se pierda más de 30% del volumen sanguíneo; la pérdida de 40% del volumen circulante (2 L) pone en peligro la vida de inmediato y debe realizarse control quirúrgico de la hemorragia
(cuadro 5-5). Los pacientes jóvenessanos con mecanismos compensadores enérgicos toleran volúmenes mayores de pérdida sanguínea al tiempo que manifiestan menos signos clínicos a pesar de una hipoperfusión periférica importante. Tales enfermos pueden conservar una presión arterial casi normal hasta que sobreviene un colapso cardiovascular precipitado. Las personas de edad avanzada pueden tomar medicamentos que promuevan hemorragia(p. ej., warfarina o ácido acetilsalicílico) u ocultan las respuestas compensadoras a una hemorragia (como los bloqueadores β). Además, la enfermedad vascular ateroesclerótica, la reducción de la adaptabilidad cardiaca con la edad, la incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca o la contractilidad del corazón en respuesta a una hemorragia y la declinación total de la reserva fisiológicadisminuyen la capacidad de los ancianos para tolerar una hemorragia. Datos recientes en pacientes traumatizados sugieren que una presión sanguínea sistólica (SBP, systolic blood pressure) menor de 110 mmHg es una definición de hipotensión e hipoperfusión que tiene relevancia clínica, basada en el índice creciente de mortalidad con cifras menores a esta presión (fig. 5-6).53
En la valoración de la...