Shock Cardiogénico

Shock Cardiogénico   El shock cardiogénico es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM.). Su incidencia en el grupo total de infartos es del 8% aproximadamente, del 5 al 15%, en distintas series de estudios.
Se manifiesta clínicamente por:
* Hipotensión arterial, sistémica, severa y prolongada, que no responde a laadministración de volumen.* Hipoperfusión periférica.* Piel fría.* Estado mental alterado.* Disminución del ritmo de diuresis. Menor de 0.5 ml/kg/h.
   Se debe tener confirmación hemodinámica de estos datos clínicos, en ausencia de vasopresores:
* Presión arterial sistólica:(PAS):<90 mmHg durante treinta minutos más.* Tensión arterial media :(TAM):< de 30 mmHg de sus cifras habituales.* Presióncapilar pulmonar:>de 18 mmHg.* Índice cardíaco < de 2.2 l/m2.(2).
   Existe un grupo de pacientes que presentan un cuadro de características clínicas similares al shock cardiogénico por su hemodinamia ,pero con cifras tensionales no tan disminuidas, TAS > 90 mmHg, éste grupo es definido por algunos autores como "pre-shock" debido que mantiene cifras tensionales gracias a resistenciassistémicas periféricas muy elevadas. Su manejo debe ser como si se tratase de un shock cardiogénico, de lo contrario evolucionará a shock cardiogénico en horas.
CAUSAS DE FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA:
* Disfunción primaria de VI, 80%. * Complicaciones mecánicas, 15%.* Insuficiencia mitral, 4%.* Comunicación interventricular, 4%.* Disfunción primaria de ventrículo derecho, 2%.* Taponamiento cardíaco,(1%).* Rotura de pared libre de VI,(1%).
MOMENTO DE PRESENTACION DEL SHOCK:
   Del total de pacientes que evolucionan con shock, sólo el 15% lo presentan en el momento de ingreso al hospital, el 85% restante lo desarrollará durante su internación.
     Podríamos resumir lo expresado así: del total de pacientes con shock, el 75% lo desarrolla en las primeras 24hs, de este grupo un 25% al ingreso alhospital, los 3/4 restantes entre el ingreso y las primeras 24 hs., el 25% restante luego de 24 hs de ingreso al hospital.
   Variables predictoras de shock cardiogénico, en pacientes no reperfundidos.

   Variables predictoras de shock cardiogénico, post reperfusión trombolítica.
* Edad.* Clase Killip y Kimball* Presión arterial sistólica* Frecuencia cardíaca.
   Estas cuatro variablesproveen la información necesaria en un porcentaje mayor del 85% para predecir la evolución a shock cardiogénico.
   Ante la sospecha diagnóstica de Shock Cardiogénico, descartar

 
 Localización del infarto, en el estudio SHOCK

   Es de destacar el 38% de infartos inferiores que evolucionaron con shock cardiogénico, infartos "clásicamente considerados como de bajo riesgo". Se debe recordar elamplio espectro de variedades de riesgo que presentan los infartos de localización inferior.
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO:   
Los Objetivos primarios del tratamiento del Shock Cardiogénico , de cualquier etiología, son: restablecer y maximizar el flujo sanguíneo coronario, reducir el trabajo miocárdico y restaurar el flujo sanguíneo sistémico.Es esencial la rapidez en la evaluación delpaciente y la institución precoz del tratamiento definitivo, porque "el tiempo es músculo" y el daño miocárdico es progresivo. Es, entonces, perentorio lograr la inmediata recanalización de la arteria relacionada con el infarto.
   Se debe tener un control estricto de los signos de signos vitales, con monitoreo invasivo:
* Mantener con oxigenoterapia, saturación de O2 superior a 92%, en caso de nolograrlo se deberá colocar al paciente en asistencia respiratoria mecánica (ARM).* Evaluar tensión arterial media al colocar una línea arterial y facilitar la obtención de muestras sanguíneas arteriales, siempre necesarias en este tipo de pacientes.* Controlar ritmo de diuresis con sonda vesical.* Colocar un catéter de Swan-Ganz.
   Los objetivos del tratamiento farmacológico serán mantener los...