Shock septico

C APÍTULO 40

BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Diego Salgado López Carlos Rodríguez Pascual

Introducción
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas y se puede considerar como una enfermedad emergente, con un aumento de un 8,7% anual. Este aumento de incidencia se debe, fundamentalmente, al aumento de los pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos, almayor número de procedimientos invasivos que se realizan y, en menor grado, al aumento de la resistencia a antibióticos por parte de los microorganismos (1). Presenta mayor mortalidad que el infarto agudo de miocardio y algunas neoplasias malignas como el cáncer de mama, páncreas, próstata, colon y recto. Desde hace un par de años disponemos de criterios precisos para establecer los diferentes estadosde sepsis y facilitar el diagnóstico y tratamiento correctos. El objetivo último es protocolizar las actuaciones diagnósticas y terapéuticas para hacer frente a una enfermedad en auge, tratando de disminuir su incidencia y mortalidad.

No es necesario que un paciente sea portador de una infección para desarrollar un SIRS (p. ej., pancreatitis). Sepsis Infección sospechada o documentada clínicay/o microbiológicamente con uno o más de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes: — Variables generales: • Alteración del estado mental. • Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas). • Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. — Variables inflamatorias: • Leucocitos > 12.000 ó < 4.000. • Número de leucocitos normal con > 10% deformas inmaduras. • Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal. • Procalcitonina > 2 veces el valor normal. — Otros: • Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. • Índice cardíaco > 3,5 l/min. Sepsis severa

Definiciones (2, 3)
Infección Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio. Bacteriemia Presencia de infección con hemocultivospositivos. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Concepto reciente caracterizado por la presencia de dos o más de los siguientes criterios: — Frecuencia cardíaca > 90 lpm. — Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC. — Leucocitos >12.000 ó < 4.000 o leucocitos normales con más del 10% de formas inmaduras. — Frecuencia respiratoria > 20. — pCO2 < 32 mmHg.

Sepsis asociada a disfunción deórganos, hipotensión o hipoperfusión: — Variables de disfunción de órganos: • Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). • Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. • Creatinina > 2 mg/dl. • Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos). • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000). • Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl). — Variables de perfusión tisular: •Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II.
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TRATADO de GERIATRÍA para residentes

— Variables hemodinámicas: • Hipotensión arterial definida como TAs < 90 / TAm < 70 / caída de la TAs > 40. Se habla de «sepsis severa de alto riesgo» cuando se asocia a fallo de dos o más órganos o presenta una puntuación APACHE-II de más de 24 puntos en las últimas 24 horas. Shock séptico Hipotensión (definida como TAs <90 mmHg / TAm < 60 mmHg / caída de la TAs > 40 mmHg) debida a la sepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) o disfunción de órganos. El shock séptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberación en la circulación de los mediadores de la inflamación producen unadescompensación cardiovascular caracterizada por un shock distributivo con hipotensión, disminución de las resistencias vasculares sistémicas y gasto cardiaco elevado con la consiguiente alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos órganos que lleva a la muerte o al síndrome de disfunción multiorgánico. Se puede considerar que este grupo de síndromes definidos con los anteriores...