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MICRO : Las modificaciones en el sistema cardiovascular representan una carga hemodinámica para las pacientes con patología cardíaca y se asocian con una elevada morbimortalidad.
 
 
Adaptaciones cardiovasculares durante el embarazo y el parto
Las demandas sobre el sistema cardiovascular aumentan progresivamente durante el embarazo y el parto; el máximo se presenta al final del segundotrimestre y principios del tercero. La mayoría de las complicaciones cardíacas se producen, por lo tanto, en un estadio avanzado del embarazo. El embarazo es un estado de alto volumen y baja resistencia. El gasto cardíaco alcanza un máximo de 30-40% sobre el normal al final del segundo y comienzo del tercer trimestre. Esto se asocia con una caída en la resistencia vascular periférica. Existe un levedescenso de la presión arterial media, fundamentalmente a expensas de la presión diastólica. El volumen circulante se incrementa, por aumento del plasma, desde los 40 a los 70 ml/kg. Existe además un incremento en la capacidad de transporte de O2. Es decir, las adaptaciones fisiológicas cardiovasculares representan un eficiente estado diseñado para proporcionar oxígeno y nutrientes al feto y a lamadre.
Durante el parto, el rendimiento cardíaco y volumen sistólico aumentan un 45% más. Luego del parto y el alumbramiento, éstos se incrementan un 80% sobre lo normal. En períodos tempranos del embarazo, aumentan la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal, con un incremento en la depuración de creatinina. El embarazo es además un estado de hipercoagulabilidad, por aumento de losfactores de la coagulación.
Embarazo en pacientes con trastornos cardiovasculares subyacentes
El ensayo canadiense CARPREG mostró una mortalidad combinada materna, fetal y neonatal del 3%. La morbilidad cardíaca se debió fundamentalmente a edema pulmonar y taquiarritmias. En un análisis multivariado, el predictor más significativo de morbimortalidad fue la presencia de disfunción ventricularizquierda.
Guías para el manejo
Consejo prenatal: Se aconseja a las pacientes con antecedentes de miocardiopatía periparto que no vuelvan a quedar embarazadas, especialmente si tienen una disfunción ventricular izquierda residual. Debería evaluarse la expectativa de vida en las pacientes con un complejo sintomático asociado con una cardiopatía congénita; algunas de ellas podrían requerir unacirugía previa al embarazo, al igual que en el caso de algunas valvulopatías; pero a otras debería sugerirse la anticoncepción.
Antes del parto: Cuando se produce el embarazo, las pacientes cardiópatas deberían ser controladas por un equipo multidisciplinario para disminuir el riesgo de complicaciones.
Parto: El parto vaginal es la modalidad preferida. Sin embargo, en pacientes con una disecciónaórtica estable, síndrome de Marfan con dilatación aórtica, o imposibilidad de pasar de warfarina a heparina dos semanas antes del parto, debería considerarse la cesárea por el riesgo de una hemorragia fetal intracraneana. En ocasiones se requiere monitoreo invasivo. A veces se emplean fórceps para acortar el segundo estadio del parto.
Cirugía cardiovascular y embarazo: Se puede realizar con relativaseguridad para la madre, pero la mortalidad fetal alcanza al 20%. La hipotermia puede precipitar contracciones uterinas con la consiguiente hipoxia fetal. Las patologías valvular y aórtica son las indicaciones más frecuentes de cirugía durante el embarazo. La disección tipo A de la aorta ascendente requiere cirugía inmediata, mientras que la tipo B puede ser manejada en forma conservadora enausencia de ruptura o mala perfusión.
Patología valvular
Trastornos congénitos: Durante el embarazo, la estenosis mitral es la lesión valvular que se encuentra con mayor frecuencia. Las pacientes presentan un riesgo incrementado de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca. La morbimortalidad está asociada con la clase funcional previa a la cirugía. La...