Silver

Permiso para salida en curso de verano

Nombre del niño _____________________________________________________________________________________

Destino: Zoológico “Benito Juárez” Fecha 18 dejulio 2014.

Medio de Transporte Camión Responsable Silvestre Revuelta Andrade Costo: El viaje NO tendrá costo alguno.


Información para Casos de Emergencia

Padre/Madre/Tutor______________________ Teléfono de Casa _____________ Teléfono del Trabajo____________ Nombre de un pariente, vecino o amigo de familia_____________________ Relación con el alumno ______________

Dirección__________________________________________ Teléfono _____________________________________

Médico ____________________________________________ Teléfono _____________________________________Proveedor de Seguro Médico __________________________ Número de Póliza de Seguro _____________________

¿Existe alguna razón por la cual su hijo necesitará supervisión individual durante el viajeescolar? Por ejemplo, ¿tiene una discapacidad o una enfermedad? Sí No Explique________________________________________________

Historial Médico: Marque todo lo que corresponda
Alergias:
Medicamento(específico) _____________________________ Alimento _____________________________
Picadura de Insecto _________________________________ Otro _________________________________
Convulsiones (¿dequé tipo?) __________________________ Sensibilidad a las plantas/árboles __________
Fecha de la última vacuna antitetánica__________________________

Asma Diabetes Pesadillas Otro
SonambulismoDesmayos Insuficiencia cardíaca Dolores estomacales Infección del oído
¿Existe alguna razón por la cual se deben limitar las actividades en las que participa su hijo/a? Sí No Explique

lasrazones:_____________________________________________________________________________________

¿Recientemente, estuvo expuesto a una enfermedad contagiosa su hijo/a? Sí No Si la respuesta es sí, explique:...