Simposio.Usted Puede Disfrutar De La Vida En Paz Ahora y Para Siempre

Páginas: 3 (525 palabras) Publicado: 23 de noviembre de 2013


SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS

VISITA AL HOGAR
APLICA FACILITADOR/A DURANTE LA ETAPA DE FORTALECIMIENTO A LAS FAMILIAS


N° FICHA:
FICHA DE FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADESDATOS GENERALES
Cód. UT:__________ Unidad Territorial: __________________ Cód. CG________ Cód. familia_______________
Comité de Gestión:__________________________________Departamento:__________________
Provincia: _______________ Distrito________________ Centro Poblado:_____________

Categoríade Centro Poblado: __________________________
Cód. Acomp. Técnico:_______ Nombres y Apellidos Acomp. Técnico: _____________________________________
Sexo: F  M 1. Cód. Facilitador/a: ________ Nombres y apellidos del/la Facilitador/a:________________________________
Sexo: F  M 2. Cód. Niña/Niño:________ Nombres y apellidos de la niña/niño:________________________________________

Fecha de Nacimiento:_____/_______/__________ edad(meses)______ Sexo: F  M 





3. Cód. Cuidador Principal_______ Nombres yapellidos cuidador principal: ________________________________

Relación de parentescocon el niño/a:  Padre del niño/niña  Madre del niño/niña Abuela/Abuelo
 Otro familiar: Especificar:_____________________ Sexo Cuidador Principal: F  M ...
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