Sind Hepatorrenal

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SÍNDROME
HEPATORRENAL
P Ginès

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre
en pacientes con enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e
hipertensión portal, caracterizado por un deterioro de la función renal, una
intensa alteración de la circulación arterial y activación de los sistemas
vasoactivos endógenos. En elriñón existe una notoria vasoconstricción
renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación
arterial, la cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares
sistémicas e hipotensión arterial. Aunque el SHR ocurre de forma predominante en la cirrosis avanzada, puede también observarseen otras enfermedades hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia hepática grave e
hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia hepática aguda.
El SHR es una complicación común en pacientes con cirrosis, con
una incidencia próxima a un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con SHR incluyen una combinación de signosy síntomas relacionados con la insuficiencia hepática,
renal y circulatoria.
La insuficiencia renal puede ser de inicio rápido o insidioso y usualmente se asocia a una intensa retención de sodio y agua, lo cual ocasiona
ascitis y edemas e hiponatremia dilucional, respectivamente. El SHR puede
presentarse con dos patrones clínicos diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio. Lacaracterística clínica dominante del SHR tipo 1 es
la de una insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria y aumento de
creatinina y urea. A pesar de una importante reducción del filtrado glomerular (FG), los niveles de creatinina sérica son comúnmente menores que los
observados en pacientes con insuficiencia renal aguda sin enfermedad
hepática y con una reducción similar del FG. Esto esprobablemente debido
a la menor producción endógena de creatinina secundaria a la disminución
de la masa muscular en pacientes con cirrosis en comparación con pacientes sin enfermedad hepática. Este tipo de SHR se observa con frecuencia
en pacientes con cirrosis alcohólica, especialmente asociada con hepatitis
alcohólica, pero también ocurre en pacientes con cirrosis no alcohólica. El
SHR tipo 1 comporta unpronóstico ominoso con una supervivencia media
inferior a semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminución estable y menos intensa del FG que no cumple los criterios propuestos para el
tipo 1. Los pacientes usualmente están en mejor condición clínica que aque-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

llos con SHR tipo 1 y suexpectativa de vida es más prolongada. La característica clínica dominante en estos pacientes es una ascitis refractaria debido a la combinación de una intensa retención de sodio, disminución del FG
e intensa activación de los sistemas antinatriuréticos.
La hiperkaliemia espontánea marcada es poco frecuente en el SHR.
Sin embargo, se puede producir una hiperkaliemia intensa en aquellos
pacientestratados con dosis moderadas-altas de antagonistas de la aldosterona, especialmente en los pacientes con SHR tipo 1. La acidosis metabólica grave y el edema pulmonar, que son complicaciones frecuentes en
pacientes con insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática, se observan rara vez en pacientes con SHR.
Debido a que el SHR es una forma de insuficiencia renal funcional,
las características de laorina son las de una azotemia prerrenal, con oliguria, baja concentración de sodio, aumento de la osmolalidad urinaria y del
cociente osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática. No obstante, existen formas no oligúricas del síndrome y en algunos casos la concentración
de sodio en orina no es extremadamente reducida. Tal como se describe
más adelante, los índices urinarios no se consideran...