sindrome coledosiano

Presentación de paciente:
Paciente M.C de 64 años de edad de sexo femenino, consulta el día 10/09/2014 en el hospital provincial Centenario, por cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por la aparición lenta y progresiva de ictericia. Acompañada además de coluria, hiporexia, astenia y pérdida de peso de 2kg en dos semanas. Se encuentra afebril al ingreso. Niega: dolor abdominal,disfagia, odinofagia, pirosis, ardor epigástrico, regurgitación, nauseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia, proctorragia, cambios en el hábito de evacuación, tenesmo rectal, hepatitis y parasitosis.
A partir de la consulta comienzan a realizarle estudios:
El 10/9/2014 se le realiza una Ecografía en la que se observa la vesícula dilatada.
El 12/09/2014 una Resonancia magnéticamuestra una importante dilatación de las vías biliares intra y extra hepática.
El día 13/09/2014 por diagnóstico de síndrome coledociano se decide la internación: es ingresada a Sala 1, Cama 32 donde se le realizan diferentes estudios:
Estudios de laboratorio: Hcto, Hb, uremia creatinina, glicemia, Na, k, PT, KPTT, amilasa. Orina completa.
Rx tórax y abdomen.
Electrocardiograma y evaluacióncardiovascular.
El día 15/09 se le realiza una colangiografía retrograda endoscópica en la cual se observa papila que protruye al duodeno. Dicha protusion presenta tejido de neoformación. Orientación diagnostica: ampuloma que impide el flujo de bilis hacia el duodeno.
Se decide la colocación de zona nasoyeyunal para administración de bilis y se le indica dieta hiperproteica e hipercalorica pararecuperar peso y poder ser operada y la colocación de un drenaje biliar percutáneo.








Valoración:

Datos personales:
Nombre y apellido: M.C
Sexo: femenino.
Nacionalidad: Argentina
Localidad: Rosario
Fecha de nacimiento: 03/01/ 1950
Edad: 64 años.
Estado civil: viuda.
Ocupación: empleada doméstica.
Fecha de ingreso: 13/09/2014
Diagnóstico: Síndrome coledociano.Antecedentes familiares:
Madre: fallecida. Insuficiencia renal crónica.
Hermana: fallecida. Atipia de vulva.
Hijos: 1 vivo sano.
Niega enfermedades heredogeneticas.

Antecedentes personales:
Niega: alergias, enfermedades anteriores, antecedentes traumáticos, fracturas y cirugías ortopédicas y traumatológicas, antecedentes quirúrgicos e internaciones previas.

Hábitos:
Ex fumadora decigarrillos.
Niega consumo de alcohol y drogas.
Consumo de café: ocasional.

Exploración física:

Estado general: La paciente esta consiente y orientada en tiempo y espacio.
Signos vitales al momento de la valoración: Tº 36 ºC, T.A 120/70, F.C: 81, F.R: 15.
La paciente es ex fumadora. A su ingreso presenta ritmo y profundidad de las respiraciones normal. Eupneico. Rx de tórax sinalteraciones.
Su peso al ingresar es de 58 kg y mide 1,59 cm. Refiere haber perdido 5 kg antes de ser internada y 2 kg más durante la misma. Tiene indicada una dieta hiperproteica e hipocalórica para recuperar peso y poder ser operada. Refiere alimentarse bien y cumplir con la dieta e ingesta adecuada de líquidos desde que se encuentra hospitalizada, anteriormente no sentía ganas de comer ni de beberlíquidos. Antes de ser internada No tiene dificultad para masticar ni para deglutir.
Refiere no sentir ningún tipo de dolor.
Aspecto de piel y mucosas: piel seca e ictérica.
Posee sonda nasoyeyunal a través de la cual se le administra bilis. Refiere sentir molestias de la misma.
Tiene colocada una vía periférica a través de la cual se le administra la medicación.
Posee drenaje biliar percutáneo.Posee habito miccional y de defecación normal. Diuresis: 5 veces al día. Catarsis: una vez por día todos los días.
Movimiento autónomo. Suele deambular por el hospital con sus familiares y amigos en las horas de visita. Independiente para el aseo personal y vestimenta.
Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiada porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la...