Sindrome de bouveret

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SÍNDROME DE BOUVERET

El síndrome de Bouveret es una forma particular de íleo biliar que consiste en una obstrucción a nivel piloroduodenal debida a un cálculo biliar que ha migrado al tracto digestivo a través de una fístula biliodigestiva, fístula colecistogástrica o colecistoduodenal.
El íleo biliar es una causa relativamente infrecuente de obstrucción intestinal, representandosolo del 1 al 4 % de las obstrucciones intestinales mecánicas y el síndrome de Bouveret representa menos del 5% de todos los íleos biliares, con lo cual, es fácil comprender que este síndrome represente una causa excepcional de obstrucción intestinal.
Existe un predominio de esta entidad en el sexo femenino y en pacientes de edad avanzada, aunque también se ha descrito en jóvenes. El paso de loscálculos biliares al tubo digestivo se produce a través de una fístula biliodigestiva.

Etiología.- La etiología más frecuente de las fístulas biliodigestivas en todas las series publicadas es la colelitiasis, en el 60 al 90 % de los casos, seguida por la úlcera péptica y otras causas mucho menos frecuentes como el carcinoma digestivo o biliar. La localización más frecuente es la colecistoduodenalen un 60 a 70 % de los casos, seguida de colecistocólicas, colecistogástricas y coledocoduodenal. El fondo vesicular es el lugar que más frecuentemente se comunica y lo hace al bulbo duodenal, mientras que el infundíbulo vesicular lo suele hacer a la vía biliar principal, produciéndose una fístula colecistocoledociana o síndrome de Mirizzi tipo II.

Clínica.- El cuadro clínico del síndrome deBouveret consiste en una obstrucción intestinal alta, con distensión gástrica aguda que desaparece después de cada vómito, vómitos abundantes con o sin contenido bilioso, dependiendo de si el cálculo está enclavado por encima o por debajo de la ampolla de Váter, y ausencia de vómitos fecaloideos. Los vómitos tienen una intensidad variable, habiéndose descrito incluso un caso de rotura de esófagodebido al aumento brusco de la presión intraluminal producido por los vómitos secundarios a la obstrucción duodenal. Los hallazgos clásicos del íleo biliar en la radiografía simple de abdomen consisten en la triada de Rigler: neumobilia, obstrucción intestinal y cálculo biliar en posición aberrante. La presencia de dos de estos tres signos ha sido considerada patognomónica de íleo biliar y apareceen el 40 - 50 % de los casos.
La hemorragia digestiva alta puede presentarse como primera manifestación, observándose hematemesis (como en nuestro paciente) o melena. Este sangrado es resultado de la instauración de la fístula o ulceración y erosión del canal pilórico y del duodeno producido por el cálculo. La ictericia y la fiebre son poco frecuente, presentándose en 6 a15% de los pacientes. Enel 30-40%, se puede encontrar una masa palpable en el hipocondrio derecho o en epigastrio.
El signo de Balthazar ha sido descrito también en el síndrome de Bouveret, y consiste en la presencia de dos niveles hidroaéreos adyacentes en hipocondrio derecho, que corresponden a aire en el bulbo duodenal el medial y aire en la vesícula, el nivel más lateral.
Además, el síndrome de Bouveret por unaobstrucción antropilórica, aunque descrito, es excepcional, ya que la presencia de un cálculo en una localización, de hecho, intragástrica, permite que sea vomitado con facilidad.

Diagnostico.- El diagnóstico puede ser radiológico, al encontrar en la radiografía de abdomen simple la tríada de Rigler (distensión gástrica, aerobilia y cálculo biliar ectópico es decir en posición aberrante), lapresencia de neumobilia no es específica de íleo biliar, más de la mitad de los casos se deben a cirugía biliar previa o a esfínter de Oddi incompetente.
La ecografía puede identificar la triada clásica incluso cuando la radiografía simple de abdomen solo evidencia obstrucción intestinal. En el síndrome de Bouveret la apariencia de la litiasis impactada puede ser la de una sola línea curva ecogénica...