SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
EMERGENCIAS

I.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL CLIENTE/ PACIENTE:
A.- Iníciales: J.CH. O.
Sexo: Femenino
Edad: 28 años
Estado civil: Unión libre
Peso: 85 kg.
Procedencia: Zona Chimba
Fecha de Ingreso: 02/04/13
Religión: Católica
Servicio: Salas de internación.Ocupación: Labores de casa.
Cama: 7- 2
B.- Diagnóstico Médico de Ingreso:
G3 P1 A1 C0
Embarazo de 40 semanas según x FUM
Feto único vivo.
1er periodo de trabajo de parto.
Diagnostico Medico Actual:
Post parto
C.-Intervención Quirúrgica Actual:
Ninguna

D.- Historia Clínica:
Fuente de la historia: La misma paciente tiene confianza
Motivo de Consulta: Cuadro clínico de +/- 10 horas deevolución caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo trabajo de parto, irradiado a nivel lumbosacra y genitales, que fue aumentando progresivamente de intensidad, frecuencia y duración. Paciente percibe movimientos fetales.
Historia del Embarazo: Realizó controles prenatales en 6 oportunidades en el centro de salud y porta carnet perinatal. Percibió movimientos fetales a partir del 3 mes degestación. En la primera mitad del Embarazo con náuseas y vómitos hasta las 12 semanas de Embarazo.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Consumo de Bebidas Alcohólicas: Ocasionalmente en acontecimientos sociales.
Consumo de Coca: Ocasionalmente.
Tabaquismo: No consume.
Consume drogas: Niega el consumo.
Alimentación: Variada a base de Carbohidratos.
Vivienda: Cuenta con todos losservicios básicos.

Antecedentes Personales Patológicos.
Vacunas: Aparentemente completas.
Hospitalizaciones Previas: No Refiere
Enfermedad en la Niñez: No Refiere
Enfermedad de Adulto: No Refiere
Alergias: No refiere
Accidentes Traumáticos / psicológicos: No refiere.
Antecedentes Familiares.
Padre: Fallecido por causa desconocida.
Madre: viva, aparentemente sana.
Hermanos: 2 de sexofemenino, aparentemente sanas.
Hijos: un hijo
Esposo: Aparentemente sano
Antecedentes gineco – obstétricos.
Menarca: a los 12 años
Ciclos Menstruales: regulares de 28 días
Periodo Menstrual: de 3 a 4 días de duración.
Inicio de vida Sexual Activa: 19 años de edad, reconoce 2 parejas sexuales.
FUM: 22/06/12, FPP: 29/03/13
G3 P1 Co A1.
Examen Físico General:
Paciente en regular estadogeneral en decúbito dorsal pasivo, consciente, orientada en las tres esferas afebril; mucosas húmedas y rosadas.
T = 36.2ºC P = 78x’ R = 21x’ PA: 120/ 90mmHg.
Examen Físico Regional:
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Piel: Rosa pálida, hidratada y turgente, se observa el signo de cloasma gravídica.
Cabeza. Normocéfalo, simétrico no se palpan hundimientos ni lesiones sin presencia de cicatrices niedemas.
Cabello. Implantación pilosa normal, cabello en moderada cantidad, color castaño bien hidratada, no se observa alopecia ni seborrea, cabello delgado de textura normal.
Cara: Simétrica ovalada, color rosa pálida, con presencia de cloasma gravídica.
Cejas: Simétricas en forma de curva, con una distribución en moderada cantidad de textura normal sin presencia de lesiones ni edemas.Parpados: Simétricos sin presencia de edemas ni lesiones.
Ojos. Simétricos, iris color café oscuros, escleras blancas, pupilas isocóricas, fotoreactivas, conjuntivas irrigadas rosadas, pestañas bien implantadas a lo largo de ambos parpados superior e inferior.. Movimientos oculares conservados.
Nariz. Pirámide nasal de forma triangular, fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada, sin lesiones.
Boca.Labios simétricos, sin deformaciones, mucosa labial y gingival húmedas y rosadas, lengua de tamaño y forma normal, piezas dentarias en regular estado de conservación.
Oídos. Simétricos pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen en escasa cantidad, audición conservada.
Cuello. Cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada; no se...