sindrome de fournier











Dominio 11: Seguridad/protección





Clase 2: Lesión física










DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la integridad tisular



RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA


Etiqueta
Lesión de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcútaneos
Factores relacionados
Alteración dela circulación
Déficit de líquidos
Exceso de líquidos


Características Definitorias
Lesión tisular
Destrucción tisular





Integridad tisular: piel y membranas mucosas











Temperatura de la piel
Sensibilidad
Elasticidad
Hidratación
Textura
Grosor
Perfusión tisular
Integridad de la piel


1.gravemente comprometido
2.sustancialmente comprometido3.modaradamente comprometido
4.levemente comprometido
5.no comprometido




De 1 a 3













INTERVENCIÓN (NIC): CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN



INTERVENCIÓN (NIC):


ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIÓN



ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIÓN



Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad) estadio(I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
Controlar el color, la temperatura, el edema y la piel circundante
Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabón suave y agua
Limpiar la ulcera con la solución adecuada no toxica, con movimientos circulares desde el centro
Anotar las características del drenaje
Observar si hay signos de y síntomas de infección enla herida
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada
Utilizar camas y colchones especiales
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al individuo
Controlar el estado nutricional
Vigilar la ingesta adecuada de calorías y proteínas de alta calidad

Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigaciónsanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada
sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por
decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también
en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la
presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”.Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o
a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.
Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres,
nalgas, maléolos externos y talones.
Manifestaciones clínicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial,
solución decontinuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas.
Según su extensión se clasifican en :
• Estadío 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.
• Estadío 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.
Estadío 3 : necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer
la aponeurosis sin atravesarla.
• Estadío 4 : compromiso muscular u óseo
El factor causalprimordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión.
Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por
largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos
subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir
cambios irreversibles.
Se debe tomar en cuenta que la presiónejercida sobre el sacro y trocánteres en las
camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan
presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados.
Los efectos negativos de la presión por compresión son































exacerbados en presencia de
:
a) Fricción : determina un daño epitelial (por...