Sindrome hepatorrenal

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SÍNDROME HEPATORRENAL
P Ginès

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado por un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y activación de los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoriavasoconstricción renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial. Aunque el SHR ocurre de forma predominante en la cirrosis avanzada, puede también observarse en otras enfermedades hepáticascrónicas asociadas con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia hepática aguda. El SHR es una complicación común en pacientes con cirrosis, con una incidencia próxima a un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con SHR incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con lainsuficiencia hepática, renal y circulatoria. La insuficiencia renal puede ser de inicio rápido o insidioso y usualmente se asocia a una intensa retención de sodio y agua, lo cual ocasiona ascitis y edemas e hiponatremia dilucional, respectivamente. El SHR puede presentarse con dos patrones clínicos diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio. La característica clínica dominante delSHR tipo 1 es la de una insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria y aumento de creatinina y urea. A pesar de una importante reducción del filtrado glomerular (FG), los niveles de creatinina sérica son comúnmente menores que los observados en pacientes con insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática y con una reducción similar del FG. Esto es probablemente debido a la menor producciónendógena de creatinina secundaria a la disminución de la masa muscular en pacientes con cirrosis en comparación con pacientes sin enfermedad hepática. Este tipo de SHR se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis alcohólica, especialmente asociada con hepatitis alcohólica, pero también ocurre en pacientes con cirrosis no alcohólica. El SHR tipo 1 comporta un pronóstico ominoso con unasupervivencia media inferior a semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminución estable y menos intensa del FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1. Los pacientes usualmente están en mejor condición clínica que aque-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

llos con SHR tipo 1 y su expectativa de vida es más prolongada. La característica clínicadominante en estos pacientes es una ascitis refractaria debido a la combinación de una intensa retención de sodio, disminución del FG e intensa activación de los sistemas antinatriuréticos. La hiperkaliemia espontánea marcada es poco frecuente en el SHR. Sin embargo, se puede producir una hiperkaliemia intensa en aquellos pacientes tratados con dosis moderadas-altas de antagonistas de la aldosterona,especialmente en los pacientes con SHR tipo 1. La acidosis metabólica grave y el edema pulmonar, que son complicaciones frecuentes en pacientes con insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática, se observan rara vez en pacientes con SHR. Debido a que el SHR es una forma de insuficiencia renal funcional, las características de la orina son las de una azotemia prerrenal, con oliguria, bajaconcentración de sodio, aumento de la osmolalidad urinaria y del cociente osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática. No obstante, existen formas no oligúricas del síndrome y en algunos casos la concentración de sodio en orina no es extremadamente reducida. Tal como se describe más adelante, los índices urinarios no se consideran actualmente esenciales para el diagnóstico del SHR. La insuficiencia...