Sindrome Metabolico Historia Clinica

Ficha de identificación |
Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Edad: 40 años Sexo: Masculino . Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Soltero Ocupación: Taxista .Fecha de Nacimiento: 24 de Agosto de 1971 Lugar de Nacimiento: Minatitlán, Veracruz .Domicilio: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Persona responsable: . Teléfono: XXXXXXXXXXX .Religión: Adventista Piso (servicio): Fecha de ingreso: 23/Marzo/2012 |

1. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Abuelo paterno: muerto por causa desconocida.
Abuela paterna: muerta porcausa desconocida
Abuela materna: viva, diabética de varios años de evolución
Abuelo materno: muerto por accidente de trabajo.
Madre: viva, portadora de DM2
Padre: vivo, portador de DM2
Hermano: tres hermanos, dos varones y una mujer, aparentemente sanos.
Hijos: una hija de 15 años, aparentemente sana.

b) Personales No Patológicos

Nació en Minatitlán, Veracruz. Actualmente resideen Cosoleacaque, Veracruz. Vive en casa habitación de material con techo de loza, con 3 recamaras, 8 ventanas, 1 baño. Piso de cemento, agua dentro de la vivienda y sanitario interior con inodoro. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, vive con 4 personas más, no tiene mascotas. Escolaridad preparatoria segundo semestre terminado. Higiene personal: 2 baños diarios conrespectivo cambio de ropa e higiene bucal 3 veces al día; refiere una dieta a base de comida rápida dos veces al día, en ocasiones ayuno prolongado, consumo de frijol y arroz una vez a la semana, niega cereales, carnes rojas una vez a la semana, pollo cinco veces a la semana, frutas y verduras dos veces a la semana. Toma agua de garrafón. 3 evacuaciones y 6-7 micciones normales al día. Alcoholismo,tabaquismo y toxicología negados. No recuerda su esquema de vacunación. Trabaja 10 horas al día, manejando unidad de servicio de taxi, con intervalo de dos horas de descanso, mas horas de limpieza en casa. Duerme 4 a 5 horas. Niega completamente actividad física.

c) Personales Patológicos

Nunca padeció enfermedades propias de la infancia.
Alérgico a acido acetil salicílico.
Traumáticos:dos accidentes automovilísticos, el primero hace 5 años con fractura de tibia y peroné, segundo hace 20 días lesión a nivel frontal.
Quirúrgicos: operación de pie izquierdo hace 5 años por fractura de tibia y peroné. Tiene férula de platino y 4 clavos en dicho pie.
Transfusiones: Negados
Trasplantes: Negados
Niega otros.
Hábitos: alcoholismo y tabaquismo negados. Toxicomanías negadas.2. Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 40 años de edad con apariencia igual a la cronológica. Que acude al servicio médico por cefalea intensa con inicio en región occipital irradiado hacia resto de cráneo, con intensificación nocturna y automedicación con paracetamol. Refiere además vértigo matutino, parestesias en extremidades superiores e inferiores, diplopía en ambos ojos. Doloropresivo en región espinodorsal a nivel de D5. Refiere dolor en extremidad izquierda inferior a causa de previa operación.

3. Síntomas Generales:
Paciente masculino de 40 años con cefalea en región occipital, refiere tos por las mañanas, disnea nocturna, fosfenos, acufenos.

4. Interrogatorio por aparatos y Sistemas:

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, disfagia(Odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, Constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. | ERGE, nausea, sensación de plenitud, flatulencias, |
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones...