Sindromes Coronarios Agudos

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO II

Síndromes coronarios agudos
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá

L
1.
2.
3.
4.
5.
6.

as presentaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca incluyen:

la práctica se encuentran dos categorías de
pacientes:

Angina de pecho estable.
Isquemia silenciosa.
Angina inestable.
Infarto delmiocardio.
Falla cardiaca.
Muerte súbita.

1. Pacientes en quienes se sospecha un síndrome coronario agudo, con dolor torácico
en el momento de la consulta y elevación
persistente del segmento ST o bloqueo reciente de rama izquierda. La elevación del
segmento ST generalmente refleja una
oclusión coronaria aguda total. El objetivo
terapéutico es la recanalización rápida,
completa y sostenida por mediode tratamiento fibrinolítico o de angioplastia
primaria.

“Síndrome coronario agudo” es el término que
se refiere a cualquier constelación de síntomas
clínicos compatibles con isquemia miocárdica
aguda; comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado número de consultas en
los servicios de urgencias.
Por muchos años la angina inestable se haconsiderado un síndrome intermedio entre la
angina crónica estable y el infarto agudo del
miocardio. La angina inestable y el infarto del
miocardio en evolución comparten un sustrato
anatómico común, y se ha demostrado que
son presentaciones clínicas diferentes que
resultan de un mecanismo común fisiopatológico, principalmente la ruptura o erosión de
una placa aterosclerótica, con diferentes grados detrombosis local y embolización distal.
Se han desarrollado criterios clínicos que permiten tomar decisiones tempranas y elegir el
mejor tratamiento con base en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención. En

376

2. Pacientes que consultan por dolor torácico
y anormalidades del ECG que sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente del segmento ST, pero puedenpresentar depresión del mismo, persistente o transitoria, o inversión de la onda
T, aplanamiento de las ondas T o cambios
electrocardiográficos no específicos; pueden tener ECG normal. Los pacientes con
anormalidades electrocardiográficas pero
sin síntomas también deben ser incluidos
en esa categoría. La estrategia en estos
casos es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar ECGseriados, medición repetida de marcadores de necrosis cardiaca (troponina y
CPKmb) e iniciar el tratamiento adecuado
si se confirma el diagnóstico.

CAPÍTULO II: SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Figura 1. Espectro del Síndrome Coronario Agudo

FISIOPATOLOGÍA
Los síndromes coronarios agudos se deben
a reducción aguda o subaguda de la suplencia primaria de oxígeno al miocardio, provocada por la rupturade una placa aterosclerótica asociada a trombosis, vasoconstricción y
embolización.
Ruptura y erosión de la placa. La aterosclerosis no es un proceso de progresión continua, sino una enfermedad con fases alternas
de estabilidad e inestabilidad. Los cambios
súbitos e impredecibles están relacionados
con la ruptura de la placa, que puede resultar
de la combinación de varios de los siguientesmecanismos:
• Ruptura activa, que está relacionada con
la secreción de enzimas proteolíticas por
los macrófagos, lo cual puede debilitar la
capa fibrosa.
• Ruptura pasiva, que se relaciona con fuerzas físicas sobre el punto más débil de la
capa fibrosa.
• Erosión. Ha sido descrita como uno de los
mecanismos en síndrome coronario agu-

do. Parece ser más frecuente en mujeres.
Cuando ocurre la erosión, untrombo se adhiere a la superficie de la placa, mientras
que cuando hay ruptura de la placa, el trombo involucra las capas más profundas de
la placa bajo el centro lipídico, lo cual hace
que la placa crezca rápidamente.
Inflamación. La capa fibrosa usualmente tiene alta concentración de colágeno tipo I y puede soportar el estrés sin romperse. La infiltración por macrófagos es la causa principal...