Siniestro Radiológico Hospital de Zaragoza

Páginas: 11 (2609 palabras) Publicado: 15 de abril de 2014
ADECRA CEDIM
Curso de técnicos en RT
Año: 2014

Siniestro Radiológico del Htal Clínico de Zaragoza

En el mes de Diciembre de 1990, más precisamente entre los días 5 y 21 del mismo, ha ocurrido uno de los hechos más notables de la historia de la Radioterapia teniendo consecuencias fatales.
Hablamos del accidente radiológico del Htal. Clínico de Zaragoza, España. Los hechos tuvieron supunto de origen al momento de practicar Radioterapia sobre los pacientes. Pero si somos más precisos, ya existían fallas previas al accidente y, a posteriori, hubo importantes consecuencias.
Haciendo una cronología de los hechos, todo habría comenzado un 5 de Diciembre donde se descubrió una carencia de electrones en el acelerador. En esa misma jornada se encontraba el técnico de mantenimiento enel lugar, quien observó el aparato pero tomó la decisión de postergar el trabajo para el siguiente día laboral, que no era el 6 de Diciembre (viernes) sino el 7 de Diciembre ya que hubo una jornada no laborable. Finalmente el sábado “repara” la falla, recupera el haz, pero con la independencia de energía seleccionada el control de mando siempre mostraba la misma energía máxima (36 Mev). Hacia el10 de Diciembre comenzaron las actividades terapéuticas en pacientes oncológicos.
Los técnicos denotan el error, es decir, la no coincidencia entre la energía que se deseaba seleccionar y lo que mostraba el panel. Los tecnólogos realizaron una interpretación en donde suponían que la aguja se debió quedar obstruida en 36 Mev y la energía irradiada por el acelerador debió ser la seleccionada porellos en el control.
Recién para el 20 de Diciembre el físico médico y al Departamento de Protección Radiológica fueron notificados sobre los errores acontecidos e inmediatamente el acelerador fue sacado de servicio. Los médicos comenzaron a relacionar la poca resistencia de los pacientes tratados entre el 10 y 20 de Diciembre con el equipo de RT.
Durante esos 10 días fueron tratados alrededor de27 pacientes, quienes manifestaron diversos síntomas referidos a la sobreirradiación, como caída de pelo y quemaduras, entre otras.
El 21 de Diciembre se verificó que la energía se mantuvo fija en 36 Mev “en apariencia” y un técnico fue enviado a investigar y reparar la falla. Los resultados quedaron a la vista el 5 de Enero de 1991 y el Consejo de Seguridad Nuclear comunicó que para pacientesirradiados con 7 Mev tendrían un incremento de dosis x 7, los de 10 Mev x 5 y los de 13 Mev x 3.
Del total de 27 pacientes, 15 murieron por la sobreexposición. La primera víctima falleció 16 de Febrero de 1991, a tan sólo 2 meses del hecho pero la mayoría fallece en el lapso de un año por lesiones en sistema respiratorio y columna vertebral. Dos más fallecieron siendo la irradiación el coadyudanteprincipal.
El aparato usado era un acelerador lineal con electrones de 7,10,13,16,19,22,25,32 y 40 Mev y fotones de 25 Mev, guía de onda viajera, sistema de imán deflector tipo slalom , sin filtro de aplanado ( haz rastreado hasta 36 x 36 cm ).
El haz no apareció en el acelerador por una cuestión claramente física: la corriente de deflexión a través del deflector fue demasiado grande y elradio de curvatura era muy pequeño o la corriente de deflexión era muy baja entonces el radio de curvatura era demasiado grande y los electrones se apartaban de la trayectoria correcta.
Durante la reparación se ajustó la energía hasta que apareció el haz (con todas las energías), en lugar de localizar el transistor defectuoso y restablecer la corriente correcta en el imán deflector. La máquinaestaba funcionando con máxima energía y para hacerse el ajuste tuvo que hacerse en modo manual y al hacerlo, la función de selección de energía quedó descoordinada del panel de control.
La energía de los electrones era máxima, la deflexión en los imanes de rastreo era muy pequeña y el campo se concentraba en el centro haciendo que se incremente la fluencia de energía y por tanto, la dosis.
La...
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