Siniestro

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INSTITUCION HOSPITALARIA
Institución: GRUPO MEDICO VALENCIA PLAZA Ubicación: VALENCIA
Teléfonos:
Solicitante:
DATOS DEL TITULAR
Titular: 0000 DUQUE
Cliente: FISCO MUNICIPAL DEVALENCIA JUBILADO EMPLEADO
Contrato: 00000003 Certificado: Plan: 18,0 2010/Em.
DATOS DEL PACIENTE
Paciente: 0000 A Conyuge Hombre Edad: 52
DATOS DE LA ATENCION MEDICO HOSPITALARIA
Notificado:01-08-2010 Ocurrencia: 00000000 03-08-2010
Diagnóstico: HOSPITALIZACION
Tratante:
No. Presupuesto:
Presupuest 77.448,00
Autorizado: 18.000,00 BASICO
10.000,00 EXCESO
9.000,00PLAN DE CONTINGENCIA
Total 67.000.00 Diferencia 10.448.00
OBSERVACIONES:
IDX.- HERIDAS MULTIPLES POR ARMA DE FUEGO. DIFERENCIA POR AGOTAR COBERTURA..
Elaborado Por:Autorizado por:
NOTA IMPORTANTE:
LAS FACTURAS ORIGINALES DEBEN ESTAR APROBADAS POR EL ASEGURADO TITULAR; EN CASO CONTRARIO NO SE PROCEDERÁ AL
PAGO HASTA TANTO NO SEAN CONFORMADAS. QUEDAENTENDIDO Y CONVENIDO, QUE SI LUEGO DE LA PRESENTACIÓN DE LA
Favor notificar inmediatamente, sobre cualquier cambio en la factura / presupuesto o de diagnostico, a través de nuestros teléfonos.
ATENCIONMEDICA DIRECTA
CLAVE No.: 87520
INSTITUCION HOSPITALARIA
Elaborado Por: DAVID D. FERRAZZANO B. Autorizado por:
NOTA IMPORTANTE:
LAS FACTURAS ORIGINALES DEBEN ESTAR APROBADAS POR ELASEGURADO TITULAR; EN CASO CONTRARIO NO SE PROCEDERÁ AL
PAGO HASTA TANTO NO SEAN CONFORMADAS. QUEDA ENTENDIDO Y CONVENIDO, QUE SI LUEGO DE LA PRESENTACIÓN DE LA
FACTURA DEFINITIVA CORRESPONDIENTE A LACLAVE DE INGRESO, RESULTARA QUE ÉL DIAGNOSTICO, DE EGRESO DIFIERE DEL
PRESENTADO PARA LA EMISIÓN Y AUTORIZACIÓN DE LA MISMA Y DICHO CAMBIO NO TENGA JUSTIFICACIÓN MEDICA, QUEDA RELEVADA
DE TODASOBLIGACIONES ASUMIDAS EN LA PRESENTE CONFIRMACIÓN DE INGRESO.
Recibido Por: _____________________________________
Favor notificar inmediatamente, sobre cualquier cambio en la factura / presupuesto o...