Sipe Perinatologia

Publicación CLAP/SMR Nº 1563

Noviembre 2007

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
HISTORIA CLINICA PERINATAL

Instrucciones de llenado y definición de términos
Fescina RH Butrón B De Mucio B Martínez G Díaz Rossello JL Camacho V Simini F Mainero L

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad OrganizaciónPanamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud www.clap.ops-oms.org postmaster@clap.ops-oms.org

Publicación Científica CLAP/SMR 1563 Montevieo - URUGUAY - Noviembre 2007

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, UruguayTeléfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clínica Perinatal Instrucciones de llenado y definición de términos Publicación Científica CLAP/SMR 1563 Noviembre 2007 ISBN 978-9974-622-32-6 Diseño gráfico: Juan Carlos Iglesias

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado ungran desafío referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los servicios y en un sistema de información adecuadoque debe contar con una Historia Clínica apropiada y un flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estén en su poder. La Historia Clínica deberá facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión del cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente coninformación precisa y oportuna para la toma de decisiones. La riqueza de datos contenidos en la Historia Clínica Perinatal permite constituir el banco de datos más valioso con que cuenta el equipo de salud, ya sea para conocer las características de la población prestataria, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar los problemas prioritarios, monitorizar indicadores claves y realizarinvestigaciones operacionales y epidemiológicas. El Sistema Informático Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983, incluye un programa de computación para recoger y analizar la información clínica que se integra al proceso de atención de la salud en los diferentes niveles de complejidad; está constituido por la Historia Clínica Perinatal (HCP) el partograma, el Carné Perinatal (CP) y los programaspara computadores personales. Los objetivos del SIP son: • servir de base para planificar la atención • verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias • unificar la recolección de datos adoptando normas • facilitar la comunicación entre los diferentes niveles • obtener localmente estadísticas confiables • favorecer el cumplimiento de normas • facilitar la capacitación delpersonal de salud • registrar datos de interés legal • facilitar la auditoria • caracterizar a la población asistida • evaluar la calidad de la atención • categorizar problemas • realizar investigaciones epidemiológicas operacionales En este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definición e interpretación de cada una de las variables que presenta la Historia Clínica PerinatalInstrucciones de llenado y definición de términos



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Pag Introducción Contenido del presente manual Secciones de la Historia Clínica Perinatal 3 5 10 10 13 17 31 37 38 41 42 44 45 46

• IDENTIFICACIÓN • ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS • GESTACIÓN ACTUAL • PARTO / ABORTO • ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS MATERNAS) • RECIÉN NACIDO • PUERPERIO • EGRESO DEL...