sis o1

4. Huella Dactilar del Usuario

1. Apellido (s)
de la Familia:

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA INTEGRADA

2. C.I. Jefe (a) V
de Familia:
E
3. Número
de Historia:

1.1 Primer
Apellido:

1) Datos del Usuario

1.5 C.I. o
Pasaporte

1.2 Segundo
Apellido:
V

Cod.

1.6
Etnia

E

1.10 País
de Nacimiento:
1.14 Situación
Conyugal:

1.3 Primer
Nombre:

3. U

5. D

2. C4. Se

6. V

1.15 Analfabeta
1. Sí

1. I

3. S

2. P

4. TM

1.21 ¿Cotiza Seguro Social?

1.20
Ocupación:

2. No

1. Sí

1.24 Parroquia
de Residencia:

1.29 Piso/
Planta/Local:

1.33 Punto de
Referencia:

1.34 Tiempo
de Residencia:

1. Robinson
2. Ribas

Dirección de
Habitación

3. Sucre

1.18 Años
Aprobados:

Año

1.9
Sexo

1. M
2. F

1.19Profesión:

1.22 Entidad
de Residencia:

1.23 Municipio
de Residencia:

1.26 Urb./Sector/
Zona Industrial:
1.31 Teléfono
Habitación (fijo):

1.30 Código
Postal:

Mes

1.13 Ciudad
de Nacimiento:

1.17 Misión
Educativa:

P 1.17

1.25 Localidad
de Residencia:

1.28 Casa/Edif./
Quinta/Galpón:

5. TSU/U
6. EE

Día

1.8 Fecha
de

1.12 Municipio
de Nacimiento:1.16 Nivel
2. No

Cod.

1.7
Nacionalidad

1.11 Entidad
de Nacimiento:
1. S

1.4 Segundo
Nombre:

1.35 Correo
Electrónico:

1.27 Av./Carrera/
Calle/Esquina/Vereda:
de

1.32 Teléfono
Celular

1.36 Nombre
de la Madre:

(móvil):

1.37 Nombre
del Padre:

1.38 Otra Dirección
de Residencia:

2.a)

Antecedentes Perinatales
en Menores de 19 años

2) Antecedentes2.a.1 Carnet Prenatal:

2.b)
Sí No

2.a.2 Nº de Consultas Prenatal (Z34.9):
2.a.3 Trastornos del Embarazo (Z87.5):
2.a.4 Embarazo a término (Z34.9):
2.a.5 Parto único espontáneo (O80.9):
2.a.6 Parto por cesárea (Z87.5):
2.a.7 Parto por fórceps (Z87.5):
2.a.8 Complicaciones del parto (Z87.5):
2.a.9 Complicación del puerperio (Z87.5):
2.a.10 Trastornos del RN (Z87.6):
2.a.11Reanimación (Z87.6):
2.a.12 Peso al Nacer (Z00.1):

gr.

2.a.13 Talla al Nacer (Z00.1):

cm.

2.a.14 Perímetro Cefálico (Z00.1):

cm.

2.a.15 Lactancia Exclusiva (Z13.2):

m.

2.a.16 Lactancia Mixta (Z13.2):
2.a.17 Ablactación (Z13.2):
2.a.18 Egreso RN Patológico (Z87.6):
2.a.19 Asfixia (Z87.6):
2.a.20 Egreso RN Sano (Z87.6):

Observaciones:

m.
m.

Antecedentes Familiares yOtros Contactos

Contactos A: Padre / B: Madre / C: Hermanos
D: Abuelos / E: Otros / F: Niega

2.b.1 Cáncer (Z80.9):
2.b.2 Alcoholismo (Z81.1):
2.b.3 Tabaquismo (Z81.2):
2.b.4 Drogas (Z81.3):
2.b.5 T. Mentales (Z81.8):
2.b.6 Neurológica (Z82.0):
2.b.7 Várices (Z82.4):
2.b.8 Cardiopatía (Z82.4):
2.b.9 HTA Sist. (Z82.4):
2.b.10 Asma (Z82.5):
2.b.11 Artritis (Z82.6):
2.b.12 Malf.Congénita (Z82.7):
2.b.13 VIH/SIDA (Z83.0):
2.b.14 Sífilis/ITS (Z83.1):
2.b.15 Tuberculosis (Z83.1):
2.b.16 Alergia (Z83.2):
2.b.17 Diabetes (Z83.3):
2.b.18 Desnutrición (Z83.4):
2.b.19 Obesidad (Z83.4):
2.b.20 Gastropatía (Z83.7):
2.b.21 Enf. Renal (Z84.1):
2.b.22 Otras (observaciones):

Sí No

Cont.

2.c)
Sexuales y Reproductivos
2.c.1 Telarquia:
2.c.2 Pubarquia:
2.c.3 Menarquia:2.c.4 Inicio Crec. Testicular:
2.c.5 Ciclo Menstrual:
2.c.6 Primera Relación Sexual:
2.c.7 Frecuencia de Rel. Sexual:
2.c.8 Número de Parejas:
2.c.9 Rel. Sexual Satisfactoria:
2.c.10 Anticoncepción:
1. ACO

2. DIU

2.c.22 Cant. de Alcohol x sem (Z72.1):
2.c.23 Drogas ilícitas (Z72.2):
Sí
Sí
2.c.24 Actividad Física (Z72.3):
Sí
2.c.25 Sedentarismo (Z72.3):
Sí
2.c.26 Manejo delEstrés (Z72.3):
Sí
2.c.27 Otros:

No
No
No
No
No

Historia de Patología Personal
Sí

No

Sí

No

3. Otro

2.c.11 Número de Gestas:
2.c.12 Número de Partos:
2.c.13 Número de Cesáreas:
2.c.14 Número de Abortos:
2.c.15 Legrado Uterina:

Antecedentes Personales a Cualquier Edad

Sí

No

2.c.16 Menopausia / Andropausia:

Sí

No

2.c.17 Otros:

Sí

No

Estilo...