sistema de bajo y alto flujo

HISTORIA CLINICA


DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº ……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:



ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellido y NombreEdad:
DNI
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Grado de Instrucción:
Idioma:
Religión:
Ocupación:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Procedencia:
Domicilio:Teléfono:
Persona Responsable:………………………………….Parentesco:……………………
Fecha de Ingreso al Hospital:
Modo de Ingreso:
Fecha de Ingreso al Servicio:
Fecha y hora de Historia:


2. EnfermedadActual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..
Forma de Inicio:
Curso:
Síntomas y signos principales:


Relato cronológico:





3. Funciones Biológicas:
Apetito:Sed:
Diuresis:
Deposiciones:
Sueño:
Variación de Peso:
4. Antecedentes
Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:
Luz…………………………… Agua:………………….Desague:
Con…….. habitaciones para…….. personas
Crianza de animales: ( )
Vestimenta:
Aspecto socioeconómico:
Alimentación:
Ocupación (es):
Viajes : ………………………………………………………………………..
a.2.AntecedentesFisiológicos:
Prenatal:
Natal:
Postnatal:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:
a.3.Antecedentes Ginecológicos:
Menarquia
Régimen catamenial (RC)
Fecha de ultima regla (FUR):
Métodoanticonceptivo (MAC): ……………………………………………………….
Papanicolaou (PAP):
Fecha de ultimo parto (FUP):
Inicio de relaciones sexuales (IRS):
Dismenorrea:
Nº de Parejas:
Formula Obstétrica:
a.4.Antecedentes patológicos:
Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )
Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros:Hospitalizaciones previas:
Cirugías previas
Accidentes:
Transfusiones:
Alergias/RAM:
Contacto con TBC:
Medicamentos frecuentes:
a.5 Hábitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco (...