sistema estomatognatico

PAUTA DE EXPLORACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE
FECHA DE NAC.
LUGAR DE NAC.
DOMICILIO
TELÉFONO
FECHA DE EV.
TEST UTILIZADOS
TEPROSIF-R( )
PROCEDENCIA
MOT. CONSULTA
DIAGNÓSTO FONOAUDIOLÓGICO
EXAMINADOR(A)

EDAD

INFORMANTE
FECHA DE RE-EV.
STSG (r) ( ) STSG (e) ( ) TECAL ( )

OTRO:

II. ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
ANTECEDENTES PRENATALES
Edad de la madre:Semanas de Gestación:
Morbilidad
Sint. de pérdida ( )
Rubéola/Varicela ( )
Desprendimiento de placenta ( )
Estado emocional
Depresión ( )
Observaciones:

Embarazo:

planificado ( )

Sangramiento ( )
Diabetes ( )
Otros ( ) cuáles:

no planificado ( )

Anemia ( )
Exposición a RX ( )

Embarazo intranquilo ( )

Embarazo Adecuado ( )

ANTECEDENTES PERINATALES
Parto
Natural ( )Motivos:
Referencias Mórbidas
Peso:
Circular al cuello:
Observaciones:

Inducido ( )

Cesárea ( )

Talla:

Apgar:
Placenta previa;

Fórceps ( )

Otros:
Sufrimiento fetal:

ANTECEDENTES POSTNATALES
Normal ( )
Hospitalizaciones ( )
Encefalitis ( )
Fiebres Altas ( )
Alergias ( )
Observaciones:

Sarampión ( )
Bronquitis ( )
Asma ( )
Medicamentos ( )

Rubéola ( )Epilepsia ( )
Otitis ( )
Otros ( )

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Y DEL LENGUAJE
Camina:
Gatea:
Lateralidad:
1° Palabra:
Observaciones:

Control de esfínter:
Diestro ( )

Diurno ( )
Hábitos de succión ( )
Zurdo ( )
Frases de dos palabras:

Nocturno ( )
Ambidiestro ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niño(a) vive con:
Familiares directos con patología de lenguaje:
Otraspatologías de familiares directos:
Observaciones:

Firma y timbre: _________________________
III. OBSERVACIÓN DIRECTA
Nombre: ______________________________________________Fecha de Evaluación: ____________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Edad: ________________________

CONDUCTAS OBSERVADAS DURANTE EL PROCESO DE EVALUACIÓN
Características físicas generales:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Características conductuales en relación a la madre, padres o cuidador:_______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interacción Comunicativa General: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interacción Comunicativa con su Familia: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interacción Comunicativa con extraños al grupo familiar: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interacción Comunicativa con el Examinador: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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