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Publicado: 11 de diciembre de 2015
Automotores / Denuncia de siniestro - Anexo I
Aseguradora La Holando Sudamericana Cía. de Seguros S.A.
Póliza Nº 857275.8/001
Siniestro Nº
1- Fecha del siniestro
Fecha 17/7/2015
Hora 13.30Estado del tiempo: Diurno
✔
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2- Lugar del siniestro
Localidad CASTELAR
Provincia BUENOS AIRES
CPA 1712
País ARGENTINA
Calle ITALIA
Nº 1950Intersección de / Entre
Ruta Nº
y SALCEDO
TUCUMAN
km.
Nacional
Cruce Tren
Barrera Si
Semáforo Si
No
No
Provincial
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? Si
Funciona? Si
No
No
Cruce señalizado?
SiNo
Estado barrera
Intermitente
Color
Estado calzada NORMAL
Tipo de calzada ASFALTO
3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Propietario SUAREZ KARINA BEATRIZ
Domicilio
ITALIA 1951Localidad
CASTELAR
Género F
✔
Tipo y Nº Doc. DNI 20272638
M
Tel. 1166641478
CPA 1712
País ARG
Provincia BS AS
Estado Civil SOLTERA
Fecha de Nacimiento 16/10/68
Examen de alcoholemia
Si
No
✔
Senegó
Vencimiento 21/2/18
Conductor habitual del vehículo? Si
✔
No
Es el propio asegurado?
✔
(continuar en el punto 5)
Si
Registro Nº
No
Relación con el asegurado
4- Datos del aseguradoNombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº de Documento
Teléfono
Domicilio
CPA
Localidad
Provincia
País
5- Datos del vehículo asegurado
Marca
Modelo C3 AIRCROSS1.6
Nº Motor 10DF030026729
CITROENAño 2014
Dominio OHY 306
Uso del vehículo Particular
Cobertura afectada
✔
Comercial o carga
Robo: Parcial
Detalle los daños del vehículo
Total
Taxi o Remis
Incendio: Parcial
Transporte públicoTotal
Tipo
RURAL 5 PUERTAS
Nº Chasis 935SUNFP0EB563650
Servicios de urgencia
Daño: Parcial
✔
Fuerzas de seguridad
Total
RASPON PUERTA TRASERA CERCA DE LA RUEDA DE AUXILIO
Lugar y día deinspección del vehículo asegurado
6- Datos del otro vehículo(1)
Propietario GAITAN PABLO
Género F
Domicilio
✔
Tipo y Nº Doc. DNI 92 666 747
Tel. 15 41 95 23 88
CPA
Localidad
Marca RENAULT...
Aseguradora La Holando Sudamericana Cía. de Seguros S.A.
Póliza Nº 857275.8/001
Siniestro Nº
1- Fecha del siniestro
Fecha 17/7/2015
Hora 13.30Estado del tiempo: Diurno
✔
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2- Lugar del siniestro
Localidad CASTELAR
Provincia BUENOS AIRES
CPA 1712
País ARGENTINA
Calle ITALIA
Nº 1950Intersección de / Entre
Ruta Nº
y SALCEDO
TUCUMAN
km.
Nacional
Cruce Tren
Barrera Si
Semáforo Si
No
No
Provincial
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado? Si
Funciona? Si
No
No
Cruce señalizado?
SiNo
Estado barrera
Intermitente
Color
Estado calzada NORMAL
Tipo de calzada ASFALTO
3- Datos del conductor del vehículo asegurado
Propietario SUAREZ KARINA BEATRIZ
Domicilio
ITALIA 1951Localidad
CASTELAR
Género F
✔
Tipo y Nº Doc. DNI 20272638
M
Tel. 1166641478
CPA 1712
País ARG
Provincia BS AS
Estado Civil SOLTERA
Fecha de Nacimiento 16/10/68
Examen de alcoholemia
Si
No
✔
Senegó
Vencimiento 21/2/18
Conductor habitual del vehículo? Si
✔
No
Es el propio asegurado?
✔
(continuar en el punto 5)
Si
Registro Nº
No
Relación con el asegurado
4- Datos del aseguradoNombre y Apellido o Razón Social
Tipo y Nº de Documento
Teléfono
Domicilio
CPA
Localidad
Provincia
País
5- Datos del vehículo asegurado
Marca
Modelo C3 AIRCROSS1.6
Nº Motor 10DF030026729
CITROENAño 2014
Dominio OHY 306
Uso del vehículo Particular
Cobertura afectada
✔
Comercial o carga
Robo: Parcial
Detalle los daños del vehículo
Total
Taxi o Remis
Incendio: Parcial
Transporte públicoTotal
Tipo
RURAL 5 PUERTAS
Nº Chasis 935SUNFP0EB563650
Servicios de urgencia
Daño: Parcial
✔
Fuerzas de seguridad
Total
RASPON PUERTA TRASERA CERCA DE LA RUEDA DE AUXILIO
Lugar y día deinspección del vehículo asegurado
6- Datos del otro vehículo(1)
Propietario GAITAN PABLO
Género F
Domicilio
✔
Tipo y Nº Doc. DNI 92 666 747
Tel. 15 41 95 23 88
CPA
Localidad
Marca RENAULT...
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