Situaciones De Aprendizajes

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

FECHA: ________________.

Núm. Expediente: ________________.

I.- DATOS GENERALES:

1.- Nombre: ____________________________________________________________________.
2.- Dirección: ___________________________________________________________________.
Delegación: ____________________. C.P. _____________________.
3.- Teléfono: (por el día)_________________ (por la tarde)_________________
4.- Edad: _________________________ 5.- Ocupación: _____________________
6.- Sexo: ______________________ 7.- Por quién fue referido: ___________________________.
8.- Estado civil (encierre en un círculo):
a) Soltero – a b) Separado – a c) Comprometido – a
d) Viudo – a e) Divorciado – a f) Casado – a
g) UniónLibre h) Se ha vuelto a casar? _________ ¿Cuántas veces? ______________
9.- Tipo de Vivienda:
a) Adecuada (Número de habitantes y servicios) SI ( ) NO ( )
b) ¿Quiénes la habitan? _____________________________________________________

II.- DERSCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración desus principales problemas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste.1.- Levemente inquietante 2.- Moderadamente severo
3.- Muy severo 4.- Extremadamente severo
5.- Totalmente incapacitante

c) ¿Cuándo empezaron sus problemas? (de fechas si es posible)
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d) ¿ A qué atribuye sus problemas? __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas señalando los resultados obtenidos
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
g) ¿Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido alguna ayuda profesional para susproblemas? Si es así, por favor dé nombre, profesión, tratamiento y resultados: _________________________
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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
a) Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________.
b)Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________.
c) Hermanos: Número de hermanos: ___________. Edades: _________________________.
Número de hermanas: ___________. Edades: _________________________.
d) Padre: ¿Vive?________, si es así su edad es: ___________________________________.
Ocupación es:______________________________________________________.
Su salud es: _______________________________________________________.
¿Murió?_______, si es así dé la edad de él al morir _________ ¿qué edad tenía usted cuando su padre murió? _________________________________________.
e) Madre: ¿Vive?________, si es así su edad es: __________________________________.
Ocupación es:...