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Universidad Santo Tomás
Enfermería






Diagnósticos Enfermeros










Asignatura: Proceso de Atención de Enfermería
Fecha: 25.06.14



Introducción
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de unaforma racional, lógica y sistemática. 
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen.Datos e identificación del paciente

Nombre: Lorena Miranda Cares
Edad: 48 años
Rut: 9.959.660-0
Fecha de Nacimiento: 09/09/1965
Ficha clínica: 25827
Talla: 1:60
Peso: 67 kilos
Grupo familiar: -
Previsión: Isapre Consalud
Vivienda: -
Sexo: Femenino
Estado civil: -
Hijos: 3 hijos
Servicio: Medico-quirurgico
Sala: 404
Cama: B
Domicilio: Filomena Valenzuela #395 Depto.1203- Iquique
Teléfono de referencia: -
Nacionalidad: Chilena
Escolaridad:-
Ocupación: -
Religión: -




Entrevista de Enfermería
(-)


Anamnesis Remota

Antecedentes Mórbidos personales: Insulino resistente
Antecedentes mórbidos familiares: (-)
Antecedentes alérgicos: (+) AAS
(+) PNC
(+)Sulfas
Antecedentes Quirúrgicos: 3 cesáreas
Antecedentes venéreos: (-)


Hábitos de la vida diaria

Alcohol: (-)
Tabaco: si
Drogas: (-)
Eliminación:
-Micción: 1000-1050 ml. Aprox. diarios
-Defecación: (-)
Higiene: (-)
Alimentación: (-)
Reposo y sueño: (-)
Actividad y ejercicio: (-)
Anamnesis próxima
Motivo de consulta y vía de ingreso: Paciente sexo femenino de 48 años, consultapor dolor precordial al servicio de urgencia del hospital Regional el día 18.06.14, donde se le realiza un ECG y angioplastia coronaria, se administra Heparina, NTG, y oxigenación y se indica hospitalización.
Se traslada por SAMU hacia Clínica Iquique donde se hace el ingreso al Servicio Medico-quirúrgico el día 18.06.14 , donde se encuentra hemodinamicamente estable, normotenso, eupneico,normocárico y refiere eva 9/10
Signos vitales al ingreso: Hemodinámicamente estable
Normocárdico
Normotenso
Eupneico
Eva 9/10
Diagnóstico médico: IAM c/s DST pared anterior Killiph IEvolución
Paciente ingresa a servicio médico-quirúrgico de Clínica Iquique el 18 de junio del presente año, la cual es trasladada por SAMU de atención primaria, a la cual se dirigió por dolor precordial manifestando un EVA 9/10 , se realizaron los exámenes pertinentes a la sintomatología, que son un ECG y una angioplastia coronaria, posteriormente se le administra NTG y heparina por víavenosa periférica #18 . Los Siguientes días con las indicaciones medicas y la administración de los medicamentos la paciente se encuentra hemodinamicamente estable, no refiere dolor. Se le realizan los exámenes correspondientes en el centro salud en que se encuentra, entre estos esta el ECG.







Principalesproblemas o preocupaciones

(-)

Fortalezas
(-)

Redes de Apoyo
(-)


Tratamiento
Día 24.06.14

Régimen Liviano 200 H.C
Reposo, levantar 3 veces al día, asistida
Plavix
Atanastatina 1 cap. Al día
Propanolol 10 mg 1 c/8 hrs.
Ranitidina 300 mg. VO 1 al día
Captopril 6.25 c/8 hrs.
Amparax 2.0 S/l
Cumadin 1 al día
Clexane
HGT c/12 hrs.

Exámenes Alterados
(-)
Ex. Físico...