SOAP Bloqueo AV

S:
Paciente masculino de 88 años de edad que acude a consulta por presentar dolor en el pecho al igual que fatiga desde hace aproximadamente tres a cuatro meses, de la misma manera refiere sufrir de mareos y zumbido en el oído. El paciente refiere sufrir de dolor en el pecho de tipo opresivo sin irradiación al realizar actividad física como caminar, al igual que fatiga por la misma acción,estos desaparecen al sentarse y guardar reposo y con un tratamiento de nitroglicerina sublingual para aliviar dicha molestia. Refiere presentar mareos al realizar cambios de posición de forma brusca como al mover la cabeza o al levantarse y acostarse, niega perdida de la conciencia, duerme con una sola almohada en posición casi recta y refiere despertar por las noches para orinar hasta tres veces.El paciente refieres sufrir de dolores de columna y rodillas debido a un antecedente de caída que tuvo, las molestias aparecen al caminar, refiere realizar pequeñas caminatas como actividad física. Refiere un antecedente importante de dos infartos, uno hace treinta años y otro hace diecisiete, fue operado después del primer infarto con 4 bypass coronarios. El paciente es hipertenso. Refiere zumbidode oído de tipo continuo con tres a cuatro meses de evolución para lo cual no ha recibido tratamiento, niega dolor. El paciente refiere recibir como tratamiento Losartan y Espironolactona por las mañanas, cada tres días media tableta de propofenol, y durante las noches dihidralazina, Losartan, Aspirina y parche de nitroglicerina.
O:
Paciente sin facies de dolor, orientado en tiempo espacio ypersona, llega ayudado con una silla de ruedas y acompañado por una de sus hijas.
Signos vitales: FC: 85 lpm. TA: 155/75 mmHg,TA diferencial: 80 mmHg, TA media: 102 mmHg.
En la exploración física de tórax anterior no se le encontraron datos relevantes durante la auscultación, tiene una clasificación de NYHA grado dos pues los síntomas se presentan únicamente con la actividad física, y en laclasificación de Framinham únicamente se obtuvieron 1 criterio mayor (Edema agudo de pulmón) y uno menor (disnea de esfuerzo). En la exploración de extremidades se encontró edema de miembros inferiores consigno de godete positivo en la pierna izquierda grado dos.
En el electrocardiograma se encontró ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 85, un intervalo PR de .24 ms lo que indica bloqueo AV, seencontró fusión QS (-) de V1 a V6 lo que indica tejido cicatricial debido a los antecedentes de infarto agudo al miocardio, se encontraron datos de isquemia por la T sistólica y negativa.
En el estudio de Holter se mostraron datos de isquemia, extrasístoles y latido extra normal lo cual es indicativo de arritmias.
RX de tórax, presenta arco aórtico aumentado, congestión vascular pulmonar, botónaórtico y cardiomegalia grado dos.
En los estudios de laboratorio los resultados relevantes de la química sanguínea fueron urea aumentada de 45.8 y creatinina elevada de 1.8, en el perfil de lípidos se encontró colesterol elevado de 117, triglicéridos altos con 196, HDL bajos 38 y LDL dentro del rango 40. No hubo datos relevantes en el EGO.
A:
Hipótesis 1: Bloqueo Auriculo Ventricular grado I.Cada onda P va seguida de un complejo QRS, pero con un intervalo PR prolongado de forma constante. La prolongación del intervalo PR puede ser consecuencia de un retraso de la conducción en el interior de la aurícula, el nódulo AV o el sistema de His-Purkinje. Los pacientes con un bloqueo AV de primer grado suelen estar asintomáticos aunque en ocasiones se pueden referir síntomas de mareo, vértigo osíncope. Los estudios realizados del Electrocardiograma y la prueba de Holter confirman este diagnóstico. Otro dato importante es q generalmente pueden aparecer después de un infarto agudo al miocardio.
Hipótesis 2: Hipertensión Arterial.
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias. La TA tomada en el paciente...