Soap de enfermería
Instrucciones
1
Documenta tu impresión inicial del paciente:Esta es la "S", o porción subjetiva de la nota. Incluye información sobre la apariencia del paciente, lo que te dice y por qué está en el consultorio. Documenta las respuestas del paciente a preguntasgenerales, como si reporta estar tomando medicamentos. Usa esta sección para obtener un historial médico resumido de tu paciente. Usa las notas previas, si es posible, y completa y redondea el perfil yel historial del paciente tal y como está relacionado con el malestar presente.
2
Documenta la "O", o datos objetivos que obtengas. Documenta los signos vitales como presión sanguínea, pulso y peso.Escribe cualquier examen que realices como examen de la orina, de embarazo, de reflejos o de sangre. Anota cualquier medicamento que recetes o cualquier examen que realices. Esta sección es para todoslos procedimientos físicos que realices al paciente
3
Documenta la "A", o evaluación del paciente. Aquí es donde empiezas a diagnosticar a tu paciente, basándote en los datos objetivos y subjetivos.Por ejemplo, si el examen de orina indica una infección del tracto urinario, escribe tal resultado en esta sección. También anota cosas como obesidad, hipertensión o una tibia derecha rota.
4
Escribela "P", o plan del tratamiento. Este incluye las medicinas, terapias y otros especialistas que recomiendes a tu paciente. El plan debe leerse así: "recomiendo un nutriólogo por pérdida de peso y el...
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