SOAP Flashbacks

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S.
Paciente masculino veterano de la guerra de Vietnam, paciente casado, actualmente está en la universidad acude un año después de haber terminado la guerra de Vietnam porpresentar síntomas de depresión, insomnio y la sensación de revivir momentos que presencio en la guerra y alucinaciones



O.
No es valorable por qué no se informa cuales fueron sus signos vitales yno se informan detalles de la exploración física.


A.
Alucinaciones: el paciente presenta alucinaciones por que la esposa refiere que en el patio de su casa con un avión lo confundió con unhelicóptero en la guerra por lo cual se deduce que tuvo una estimulación por la cual imaginarlo o alucinarlo.
Insomnio: el paciente refiere que no consolida el sueño por presentar pesadillas y tiendea despertar a la mitad del sueño o de la pesadilla
Depresión: el paciente tiende a recordad momentos de la guerra en donde ve a sus compañeros y amigos que perdieron la vida en la guerra y suesposa lo ah notado carisbajo, además al momento de plantearle la idea de planificar una familia, el paciente ve la vida como si no existiera futuro.


P.
Lo primero que se debe hacer para unposible tratamiento es la consulta con un psicólogo para que el paciente entre en confianza y pueda estar tranquilo y el psicólogo pueda ver y recetar un tratamiento farmacológico recomendado para elpaciente.

Evaluación Multiaxial
Eje I.- el paciente presenta de trastorno psiquiátrico la depresión, las alucinaciones y el insomnio
Eje II.- nada mas presenta cambios en la actitud cuando laesposa comenta que al ver las noticias en el asunto de la guerra se presentaba malhumorado y sentimiento de culpa, amargado encrespado.
Eje III.- no refiere alguna enfermedad médica nopsiquiátrica
Eje IV.- el paciente estuvo en un ambiente de guerra, un ambiente de soledad, depresivo y amargura, con su esposa tiene una relación dispersa
Eje V.- en la escala de EEAG es de 60 – 51