SOAP orto y trauma

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
ACTIVIDAD III





S.O.A.P.









CARMEN PACHECO
NUM. LISTA: 40
MINI GRUPO: 4
11 DE ENERO DEL 2013


S.O.A.P




IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Mónica Vergara Yugulo
Edad: 44 años
Fecha de Nacimiento: 27/ noviembre / 1968
Lugar de Nacimiento:Ocupación:
Estado Civil: Casada
Religión: Católica
Escolaridad:
Domicilio: Avenida Ahuehuete
Teléfono:
Referida por: su hermana
Núm. Expediente:


S.

Se trata de paciente femenino, de edad aparente a la real, llega a consulta sola, por sus propios pies. Se encuentra orientada en tiempo, lugar y espacio. Se muestra cooperadora tanto al interrogatorio como a la exploración física. Acude alServicio de Ortopedia y Traumatología por padecer de artralgias, en dedos de las manos, muñecas, cadera, rodillas y tobillos. Dolor del nervio ciático y podalgia. Dice sufrir de artralgias de dedos y muñecas de ambas manos de 1 año de evolución. Refiere que en las mañanas, sus manos le amanecen con dolor, edema y parestesias, pero con el pasar del día, se le mejoran. Ha notado pérdida de la fuerzamuscular en las manos, ya que no puede abrir con facilidad, la tapa de los frascos y tampoco ha podido usar bien las agujas, cuando teje. Dice que sólo le mejora el dolor cuando usa la Pomada Árnica. Nunca ha visitado a un médico, ni tomado medicamentos, para tratarse sus dolores. Refiere gonalgias, en especial la derecha, de 1 año de evolución, que se intensifica en las noches, de tipo ardorosoy en las mañanas amanecen con edema. El dolor le disminuye con el uso de la Pomada Árnica. La paciente además refiere padecer dolor de hombros, cadera y la parte posterior del muslo derecho (ciático), de 1 año de evolución. Podalgia de 20 años de evolución, en especial en la parte dorsal del pie derecho, entre el primer y segundo dígito, que se intensifica en las noches. Dolor en tobillo y primerdigito del pie (punzante) derecho, de 20 años de evolución, que se intensifica en las noches.
O.

Inspección:
Anterior: Hombros con leve asimetría, a expensas del derecho.
Pie Griego, hiperqueratosis bilateral en el primer y segundo dedo. Arco plantar aumentado, pie cavo.
Posterior: Valgo de retropié, genovaro, columna con leve curvatura dorso-lumbar izq.
Lateral: Rodillas con leve rotaciónmedial (femoral).

Marcha: Normal.

Columna:
Posterior: Columna con leve curvatura dorso-lumbar izq. Presencia de múltiples nevos planos, de color café, en su espalda por exposición al sol.
Maniobras:
Adams (-)
Digito presión de columna (-)
Lassege simple (-)
Lassege reforzado ó prueba de Bragard (-)

Extremidades Superiores:
Prueba contraresistencia:Sin datos patológicos.
Prueba de Fuerza: Sin datos patológicos.

Extremidades Inferiores:
Reflejos Osteotendinosos: Rotuliano presentes bilateralmente, sin patologías.
Aquileano presentes bilateralmente, sin patologías.
Dermatomas: En ambas piernas se valoro L4, L5, S3, S4 con la prueba pica y toca y seencontró sensibilidad bilateral de la misma magnitud. No se encontraron datos de
parestesias.
Maniobras:
Milgrams (-)
Cepillado (-)
Ficat (+) derecha
Chapoteo (-)
Galeazzi (+) derecha
Mc Murray (+) derecha
Lassage (+) derecha
Bragard (-)
Chapoteo (-)

A.

Primera Hipótesis: Fibromialgia. Se trata de una enfermedad común que se caracteriza por dolor detipo musculoesquelético diseminado, rigidez, parestesias, alteraciones del sueño y fatiga además de numerosos puntos dolorosos de distribución extensa y simétrica. Es más frecuente en las mujeres y puede afectar a cualquier raza y estrato social; predomina en mujeres mayores de 50 años de edad. Anormalidades del sistema nervioso central como alteraciones en el sueño, concentración disminuida de...