SOAP

FICHA IDENTIFICACION.
SOAP.
S. Paciente femenina de 39 años que acude a consulta por molestia en bronquios, refiere disnea constante desde hace un mes, se presenta sin realizar esfuerzos y haceque se despierte por las noches con sensación de ahogo, se acompaña de tos predominantemente seca la cual está presente todo el día y por lo que tomo ambroxol; afirma sentir dolor en pecho y espaldacuando le falta el aire, sensación que desaparece cuando logra recuperarse; fiebre de 38.5°C que se presenta por las tardes y para la cual tomo paracetamol; como antecedente refiere haber cocinado conleña hasta los 16 años; es hipertensa conocida desde hace 9 años y es tratada con metoprolol, asmática desde hace 5 años tratada con salbutamol; posible tumor cerebral (¿?).

O. Los signos vitales dela paciente fueron: FC: 66 por minuto, Respiración: 21 por minuto, Temperatura: 35.7°C y PA: 130/90mmHg. Se realizó exploración de tórax posterior la cual fue normal a la inspección, palpación yauscultación. Mallampati 4.

A. En base a los signos y síntomas que presenta al paciente se piensa en Asma mal controlada como posible diagnóstico, ya que esta se presenta con disnea, tos yexpectoración, así mismo en esta patología lo característico son los antecedentes de tabaquismo y uso de leña al cocinar, además de presentar una evolución lenta y progresiva; dado que estos síntomas yantecedentes concuerda con los del paciente, el cual además los presenta desde hace ya 6 meses.
En segundo lugar se podría pensar en una Apnea del sueño ya que esta patología se caracteriza por tres cosas:ronquido habitual, pausas respiratorias al dormir y somnolencia diurna, de las cuales dos presenta nuestro paciente: el ronquido habitual y la somnolencia diurna, así mismo es más frecuente en varones, ydentro de la clasificación de Mallampati el paciente está en clase 4; sin embargo se podría descartar también ya que el ronquido habitual no necesariamente es diagnóstico de esta patología, y la...