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I. HISTORIA CLÍNICA
• DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• NOMBRE: D.M
• FECHA DE INGRESO: 9 de noviembre del 2.001
• EDAD: 29 años
• H.C.: 48609071
• PROCEDENCIA: Bolívar
• ESTADO CIVIL: Unión libre
• SERVICIO: Médicas
• ENTIDAD: Asmet
• MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y desgano desde hace mas o menos 6 días
• ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresó a urgencias en junio de 1999 con un embarazo de
37semanas y se diagnostica valvulopatía mitral doble lesión con predominio de insuficiencia y
presentó falla cardiaca EFIII/IV, se le manejó con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere
que meses antes del embarazo, presentó dolor de garganta acompañado de fiebre, el cual se le manejó
en el hospital de Bolívar con un medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por
víaintramuscular, y que produjo mejoría. Desde hace mas o menos un mes no recibe furosemida ni
digital. Hace mas o menos 6 días presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con
astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta además que antes de su ingreso al hospital presentó
edema facial, en miembros inferiores, disnea de medianos a pequeños esfuerzos y ortopnea, tos con
expectoraciónblanquecina, aumento de perímetro abdominal, disuria, hematuria, disminución en el
volumen de orina, vómito alimenticio precedido de náuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los
medicamentos asociados con su patología y sus diagnósticos actuales son: ICC EFIII compensada,
valvulopatía mitral con doble lesión, fibrilación auricular. Actualmente la paciente refiere sentirse
mejor, aunque elcansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.
• ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, dolor de garganta y fiebre
unos meses antes del embarazo.
• ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes.
• ANTECEDENTES GINECO − OBSTÉTRICOS: G1 P0 C1, amenorrea desde cesárea, ligadura de
trompas.
• PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unión libre en una vereda del municipiode Bolívar,
Cauca. Vive con sus padres y su hija de dos años. Su ocupación es ama de casa y el sustento del hogar
depende de su pareja, que debe desplazarse hasta el municipio de Bolívar, donde trabaja en
construcción. Sus hábitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, proteínas y lípidos,
todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes enladrillo, los
pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera
y un gallinero
• REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital caída del cabello,
escleras ictéricas, edema facial, dolor abdominal a la palpación. Manifestó que durante los últimos
días disminuyó el volumen de la orina. También comentó que presentó edema enmiembros inferiores.
Refirió sentirse débil, con astenia, adinamia, dolores osteo − musculares y cefalea frontal.
Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen
con el reposo.
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• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente en regulares condiciones generales, caquéctica,
palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicárdica,taquipnéica, decaída, se
moviliza por si misma con dificultad y permanece en decúbito dorsal o sentada. Sus signos vitales
son:
♦ T.A.: 100/60 mmHg.
♦ F.C.: 98x' , pulso arrítmico y filiforme.
♦ F.R.: 26x'
♦ T°: 36.5°C
◊ Ojos: PIFR, escleras ictéricas
◊ Orofaringe: mucosas húmedas.
◊ Cuello: con plétora a 90º
◊ Tórax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinámico. A la palpación no masas, no
dolor,PMI palpable y thrills. A la auscultación se escucha arritmia, soplo diastólico
en foco mitral grado III/IV irradiado a la axila, PMI en 6 EICI con LAA.
◊ Pulmones: limpios, bien ventilados
◊ Abdomen: hepatomegalia no dolorosa a 2 cm del RCD, peristaltismo positivo.
◊ Genitourinario: diuresis aumentada por administración de diurético.
◊ Miembros inferiores: no hay presencia de edema, valoración...