Soapie

SOAPE

Fecha: 12/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Servicio: Pediatría Hospital Mario Eugenio González de Tinaco

Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo. Orientado enpersona, tiempo y espacio.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.
O: El usuario estaba en la cama condificultad respiratoria, mucha tos. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 90x’, Respiración: 40 x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg
Al examen físico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunaszonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos a causa de respiración oral. Lengua, oídos y cuello: DLN
Tórax: tirajeintercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Respiraciónineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la respiración ycolocar al paciente en posición adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45º) Facilitar la eliminación de secreciones a través de la fisioterapia respiratoria
E: Luego de puestas en práctica las acciones deenfermería se dejó cómodo al usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.


sOAPE
Fecha: 14/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Sala: 103
Servicio: Pediatría Hospital Mario E.González de Tinaco
Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y espacio.
S: Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora le duelela cabeza y el pechito.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión arterial: 90/...