Sobre El Expediente Clínico Según La Norma Oficial Mexicana Nom-168-Ssa1-1998

Sobre el Expediente Clínico
Según la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998

A manera de estandarizar elaboración y el manejo del expediente clínico, la Norma Oficial Mexicana instauró el 14 de septiembre de 1998 los criterios con los que dicho documento deberá comprender para conseguir así un manejo médico más eficiente e incluso, para permitirle y facilitar su uso desde otros ámbitoscomo el jurídico, educativo y administrativo, al igual que en la investigación, evaluación y estadística.
Es de tal importancia, que dichas especificaciones -científicas, tecnológicas y administrativas- son obligatorias y cada uno de los profesionistas, técnicos y auxiliares de los diversos sectores públicos, social y privado, que se involucren en la atención al paciente estarán sometidos aelaborar y contribuir en su realización, para conservar de este modo la integridad del expediente clínico en base a lo dispuesto en los lineamientos oficiales.
Es sabido que la discreción y la confidencialidad son pieza importante en lo que se refiere a los principios que componen la práctica médica, de modo que la información contenida en el expediente clínico solo podrá ser mostrada a tercerospor orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o por la misma CONAMED.
Además, independientemente de que sean propiedad de la institución o del prestador de servicios, éstos deberán conservarse por al menos 5 años desde el último acto médico, ya que se trata de un elemento expedido en beneficio del paciente
Todo expediente clínico debe incluir datos generales como lo son eltipo, nombre y dirección del establecimiento y según sea el caso, el nombre de la institución a la que pertenece o del propietario o concesionario con la razón o denominación social del mismo, así como el nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
De igual forma, toda la nota médica, reporte y otros documentos que se realicen, deberán apegarse a lo estipulado en la normatividad, conteniendo deesta manera el nombre completo del paciente, su edad, sexo y según el caso, el número de cama o expediente. También deberán incluir la fecha, hora y el nombre completo y firma de quien la realiza.

Sobra aclarar que todo documento deberá ser escrito en el correcto lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y deberá conservarse en buen estado.Además si es el caso deberá incluirse en la documentación una copia del contrato que medie la prestación de los servicios.
De esta manera, el expediente clínico estará integrado por el conjunto de las prestaciones que requiera el paciente a lo largo, desde los servicios de consulta externa ya sea general o de especialidad, hasta los servicios de urgencias y de hospitalización.
Sobre elexpediente clínico elaborado en consulta externa se ha estipulado que deberá contener la historia clínica del paciente y su resumen clínico, y en si es el caso, también contara con las notas de evolución para pacientes ambulatorios y las notas de interconsulta.
La historia clínica incluirá en el orden siguiente: el interrogatorio, la exploración física, los resultados de laboratorio, de gabinete y otros,así como la terapéutica y los diagnósticos o problemas todavía no resueltos.
El interrogatorio a su vez deberá comprender con la ficha de identificación del paciente, sus antecedentes hereditarios y familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, el padecimiento actual y el interrogatorio por aparatos y sistemas.
Mientras que en la exploración física, deberá ser registradotodo lo observado considerando como mínimo el habitus exterior, los signos vitales, y los datos sobre cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
En cuanto a las notas de evolución, estas serán realizadas por el médico cada vez que se le proporcione atención al paciente ambulatorio y describirán la evolución y actualización del cuadro clínico, así como los signos vitales, los resultados...