Sociales

NORMAS PARA UNA BUENA HISTORIA CLINICA
a. Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente.
b. Evitar escribir cualquier afirmación o dato de naturaleza confidencial que posteriormente pudiera provocar conflictos al paciente o a sus familiares.
c. Recordar que en algunos casos como peritaje, reclamaciones, determinación de incapacidad total o permanente, etc., este documento podrátener valor legal después.
d. Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras y completarla con preguntas especialmente orientadas. Las anotaciones de lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no interpretativas.
e. Cuando el interrogatorio sea indirecto o se ponga en duda la veracidad de los datos recogidos, ya sea por trastorno en el estado de la conciencia osospecha de fabulación del paciente, se anotará la constancia respectiva junto al título del interrogatorio.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre del enfermo Apellido paterno, materno y nombre.
2. Edad Años cumplidos. Recordar padecimientos relacionados con la edad.
3. Sexo Recordar la existencia de padecimientos más frecuentes por sexo.
4. Estado civil Soltero, casado,viudo, divorciado, unión libre. La importancia de este dato está sólo en lo que se refiere a la relación médico-paciente.
5. Ocupación Es necesario especificar las ocupaciones a que se ha dedicado por más de tres años; esto debe interrogarse debido a las consecuencias que producen cierta clase de trabajos, como los que están expuestos a traumas, acción nociva de los agentes climáticos, demicrotraumatismos repetidos, sustancias venenosas, ruidos continuos, etc. Todo esto es necesario investigar para dar posibles orientaciones hacia un diagnóstico preciso.
6. Lugar de nacimiento Sólo de interés social
7. Residencia Lugar en que reside actualmente y desde hace cuánto tiempo. Recordar la importancia de la epidemiología local para el pensamiento diagnóstico.
8.Domicilio
9. Religión Ciertas religiones no permiten transfusiones, injertos, etc.
ANTECEDENTES PERSONALES
10. Padecimientos de la infancia y vacunaciones
Su investigación dependerá de cada tipo de paciente (v. gr. en el adulto es ya intrascendente el haber padecido varicela, pero es muy importante el antecedente de infección por estreptococo beta hemolítico si presenta signos devalvulopatía, o el de parotiditis si presenta azoospermia), rubéola, sarampión, cuadros de amigdalitis de repetición, hepatitis, asma y otros que se presentaron con frecuencia. Vacunaciones, específicamente para poliomielitis, difteria, tosferina y tétanos (DPT), tuberculosis (BCG), sarampión, tifoidea y si alguna vez se le ha aplicado la antirrábica.
11. Fiebre reumática Amigdalitis derepetición, caries dental o cualquier infección por estreptococo beta hemolítico con antiestreptolisinas positivas. Artralgias, corea, anemia y repercusión cardíaca.
12. Parasitosis Cuáles y si se recibió tratamiento médico.
13. Alergias Reacciones alérgicas a medicamentos, plantas, ropa, alimentos o causa inaparente.
14. Enfermedades venéreas A qué edad; escurrimiento, ardor, dolor,nodulaciones o lesiones ulcerativas (chancro duro o blando); tratamientos, de qué tipo y en qué cantidad; si en la actualidad presenta algún signo o síntoma; pruebas serológicas positivas.
15. Enfermedades febriles (paludismo, tifoidea, brucelosis) Estancia en lugares endémicos para paludismo como: Oaxaca, Guerrero, Michoacán, Sinaloa, Tabasco, etc.; si ha recibido transfusiones o hacursado con fiebre intermitente y anemia crónica; y si se ha comprobado por el laboratorio. Las zonas endémi cas de brucelosis son los estados del centro de la República. Recordar que tuberculosis, fiebre tifoidea, paludismo, brucelosis, pielonefritis y amibiasis hepática son muy frecuentes en nuestro medio como causas de fiebre de diagnóstico difícil.
16. Tuberculosis Antecedentes de...