Sociedad estado constitucion

Páginas: 4 (877 palabras) Publicado: 30 de junio de 2011
DATOS DEL AFILIADO
 
|Afiliado(a): |AVILA ZULIMAR M |

|FechaNacimiento: |[pic] |

|C.I: |V- 11294650|

|Estado Civil: ||

 
DIRECCION DE HABITACIÓN
 
|Tipo de Residencia: |[pic] |Av/Calle:|[pic] |
|Urbanización: |[pic] |Nro Casa/Piso: |[pic]|
|Ciudad: |[pic] |Teléfono Habitación: |[pic] |
|Estado:|[pic] |Nro. Celular : |[pic] |
|Municipio: |[pic]|Teléfono Trabajo(*): |[pic] |
|Código Postal: |[pic] |CorreoEléctronico(*): |[pic] |

|(*) Campos Adicionales.| | |
|° Debe verificar que su Organismo de adscripción este solvente con el IPASME. | | |

 

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