Sociedad Y Empleo

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de subsidio de desempleo
Alta inicial por:
Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares

Fijo discontinuo

Cotización insuficiente para prestación contributiva

Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiaresMayores de 55 años

Revisión de expediente de invalidez

Emigrante retornado

Liberado de prisión

Reanudación

Tipo de prestación

Prórroga del subsidio

Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Tipo de colectivo

Fecha de grabación del derecho

(A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentarla solicitud” de la carpeta informativa.

1) Datos personales del solicitante
Nombre

1º apellido

Nº DNI o NIE

2º apellido

Nº Seguridad Social

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

Sexo

País de retorno

País donde ha trabajado

Desde

Hasta

País donde ha trabajado

Desde

Hasta

DOMICILIO
Via: Tipo

Nombre

Núm.

Municipio

Código Postal

Bis/PorEscal.

Piso

Letra

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Provincia

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Via: Tipo

Nombre

Núm.

Municipio

Código Postal

Provincia

Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo

Móvil

Mod. PR-AIN/05-281-P

Correo electrónico

2) Datos de la entidad financiera (bancoo caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad
Nº Entidad

Nº Sucursal u oficina

www.sepe.es
Trabajamos para ti

D.C

Nº de cuenta

901 11 99 99
1/3

Nombre y apellidos

DNI

3) Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempreque se mantengan en el actual o, en caso de prórroga, las
obtenidas durante la percepción. En caso de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continuación:
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Actividades profesionales/agrarias
0,00
TOTAL

Capital mobiliario
Otras rentas

Capital inmobiliario
Descuento cuotas Seg. Social3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes)
Nombre y apellidos
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales:

DNI o NIE
Capital inmobiliario
TOTAL
Si

0,00

No

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con elsolicitante, dependen económicamente de él)
DNI o NIE
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior
al 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Mod. PR-AIN/05-281-S

4) Observaciones

MECOMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a
los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas;
participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en
trabajos decolaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad
Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo...