Solcitud De Atencion Medica Mapfre

OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú
t (511) 213 7373, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com

solicitud de atención médica
por accidente de trabajo

continuación detratamiento (control)
primera atención (accidente)

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

datos de la entidad empleadora
razón social
r.u.c.

contrato nºdirección

teléfono

datos del trabajador accidentado
apellidos

nombres

domicilio
dni nº

fecha de nacimiento

cargo o puesto

/

/

área de trabajo

datos del accidente
fecha/

/

hora

lugar

describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente

declaración jurada
Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se haomitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos
que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del SeguroComplementario de Trabajo
de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.

fecha

firma autorizada de la empresa y sello

Importante Este formulario no equivale nisustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.

sección que debe ser llenada por el médico tratante
centro asistencial

fecha de atención

/

/

¿las lesiones sufridaspor el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud?

si

nombre del médico tratante

c.m.p.

teléfono

descripción del diagnóstico
código cie 10
códigocie 10
código cie 10
indicación médica y/o procedimiento realizado

muerte

¿qué consecuencias tiene o puede tener?

invalidez permanente

invalidez temporal

si es invalidez temporal ¿porcuánto tiempo?
¿necesita hospitalización?

si

no

¿necesita tratamiento quirúrgico?
¿necesita rehabilitación?

si

¿cuántos días?

si

no

no

¿que tipo de cirugía?
¿por cuánto...