SOLICITUD DE HORA

 FORMULARIO SOLICITUD DE HORAS
PREOCUPACIONAL OTRO

OCUPACIONAL
Empresa Solicitante: JC&INELMEC Asociados s.a.c.
Rut:62.567.875-k
Dirección : ALDUNATE 1881
Teléfono y/o Fax: 5553924
Ciudad: SANTIAGO
Giro: CONSTRUCTORA
Solicitado por: GUIDO ANDRES GUTIERREZ DOMINGUEZ
Cargo: PREV. DE RIESGO.
E.mail :guidogutierrez@gmail.com.
Teléfono: 5553926
Facturar a nombre de: JC&INELMEC Asociados s.a.c.
Rut: 62.567.875-k
Dirección : ALDUNATE 1881
Teléfono y/o Fax 5553924
Ciudad: SANTIAGO
Giro CONSTRUCTORA
He recibidotoda la información necesaria por parte de la Unidad de Salud Ocupacional del Instituto de Seguridad del Trabajo y asumo los costos de $ 27.009.-.+ IVA POR TRABAJADOR, que estos exámenes conllevan:RIESGOS A LOS QUE SE ESTARÁ EXPUESTO( marque con una X)
Altura Geográfica( ≥ 3000 )

Gran Altura Geográfica( ≥ 4500)

Altura Física

Espacios Confinados



Operador de MaquinariaPesada( Lic. Clase D)

Transporte de Sustancias Peligrosas y/o Pasajeros
( Lic. Clase A1, A2, A3, A4, A5 )

Temperaturas Anormales
( Frío o Calor)

Hiperbarismo(Buzos)

EXÁMENES ADICIONALESSOLICITADOS( marque con una X)
Alcohol *

Pasta Base *





Psicosensometrico( con informe aparte)


Marihuana *

Psicológico Abreviado(sin informe por separado)

Otros
Cocaína *Psicolaboral( con informe aparte)


* En caso de un OCUPACIONAL, ¿posee la empresa una Política contra Alcohol y Drogas, escrita e incluida en el Reglamento
Interno? SI NONómina de trabajadores
Apellidos/ Nombre
Fecha Nacimiento
Rut
Cargo
CASTRO DIAZ NIBALDO PATRICIO
28/02/1966
9.315.894-6
CHOFER








USO EXCLUSIVO DEL IST
Fecha de Recepción de laSolicitud: 02 ENERO 2014
Recepcionada por: MAGDALENA ARIAS
Fecha de citación: 10 ENERO 2014
Hora de presentación: 8.00 HRS.
Lugar de la citación: HOSPITAL IST SANTIAGO
Condiciones de Presentación:...